ECLI:NL:CRVB:2005:AU4824

02/1384 ZFW

U I T S P R A A K

in het geding tussen:

[appellant], wonende te [woonplaats], appellant,

en

OWM Geové Zorgverzekeraar U.A., gevestigd te Groningen, gedaagde.

I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING

Namens appellant heeft mr. drs. J.G.C. van Schaik, juridisch adviseur te Rozendaal, hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Groningen van 21 januari 2002, nr. 01/95 ZFW, waarnaar hierbij wordt verwezen.

Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend.

Bij brief van 1 september 2004 heeft de Raad aan het College voor Zorgverzekeringen (hierna: CvZ) vragen voorgelegd betreffende de gebruikelijkheid van endoscopische hernia-operaties.

Bij brief van 28 oktober 2004 heeft het CvZ die vragen beantwoord.

Daarop is vanwege gedaagde bij brief van 28 december 2004 gereageerd.

Op verzoek van de Raad heeft het CvZ bij brief van 15 juli 2005 hierop een reactie gegeven.

7 september 2005, waar appellant - met voorafgaand bericht - niet is verschenen en waar gedaagde zich heeft laten vertegenwoordigen door mr. J.H. de Boer, werkzaam bij Stichting Menzis Beheer. Tevens is daar verschenen, daartoe door de Raad opgeroepen, dr. J.W.A. van Loenhout, senior medisch adviseur bij het CvZ.

II. MOTIVERING

De Raad gaat bij zijn oordeelsvorming uit van de volgende, tussen partijen niet in geschil zijnde, feiten en omstandigheden.

Appellant, verzekerde ingevolge de Ziekenfondswet (Zfw), heeft zich in verband met sedert 1984 bestaande rugklachten onder behandeling gesteld van verschillende orthopedisch chirurgen en neurologen. Zij heeft in februari 2000 in verband met (toenemende) rugklachten drs. W.S. Zeegers, orthopedisch chirurg, destijds verbonden aan het Maaslandziekenhuis te Sittard, geconsulteerd. Deze arts heeft in zijn brief van

14 maart 2000 namens appellant verzocht om vergoeding van de kosten van een endoscopische hernia-operatie in de Alpha Klinik te München (Duitsland).

Gedaagde heeft deze aanvraag bij primair besluit van 17 maart 2000 afgewezen.

Op 22 maart 2000 heeft appellant een endoscopische hernia-operatie (op lumbaal niveau) ondergaan in de Alpha Klinik te München.

Het CvZ heeft op 8 november 2000 schriftelijk advies aan gedaagde uitgebracht. Volgens het CvZ kan de endoscopische hernia-operatie niet worden aangemerkt als een verstrekking in de zin van de Zfw, omdat de effectiviteit van deze operatie voor patiënten met een failed back syndroom - waarvan bij appellant sprake is -, niet is aangetoond.

Bij besluit op bezwaar van 11 december 2000 heeft gedaagde het bezwaar van appellant tegen het besluit van 17 maart 2000 ongegrond verklaard en het besluit van 17 maart 2000 gehandhaafd. Het bestreden besluit berust op het standpunt dat er geen medische noodzaak voor appellant was om de gevraagde behandeling in het buitenland te ondergaan, waarbij tevens is betrokken dat de endoscopische hernia-operatie niet gebruikelijk is in de kring van beroepsgenoten zodat deze niet kan worden aangemerkt als een verstrekking als bedoeld in de Zfw.

Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van

11 december 2000 ongegrond verklaard. Zij heeft onder verwijzing naar artikel 8 van de Zfw, het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb) en het arrest van 12 juli 2001 in de zaak Geraerts-Smits en Peerbooms van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (hierna: HvJ) geoordeeld dat vergoeding terecht is geweigerd op de grond dat een endoscopische hernia-operatie niet gebruikelijk is.

Appellant heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd en heeft aangevoerd dat de endoscopische hernia-operatie als gebruikelijk in de zin van de van toepassing zijnde regelgeving moet worden aangemerkt.

Gedaagde heeft gepersisteerd bij haar in het bestreden besluit neergelegde standpunt.

De Raad komt tot de volgende beoordeling.

In hoger beroep is de vraag aan de orde of gedaagde zich in het bestreden besluit van

11 december 2000 terecht op het standpunt heeft gesteld dat een endoscopische operatie van een lumbale hernia niet kan worden aangemerkt als een behandeling die behoort tot geneeskundige hulp die in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is.

Ingevolge artikel 8, eerste lid, van de Zfw hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Aard, inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader uitgewerkt bij en krachtens het op artikel 8, tweede lid, van de Zfw vastgestelde Vb. Blijkens artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a van het Vb juncto artikel 8, eerste lid, onder a van de Zfw wordt medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is.

Ingevolge artikel 9, vierde lid, van de Zfw kan bij ministeriële regeling worden bepaald in welke gevallen en onder welke voorwaarden een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan geven zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een in het buitenland gevestigde zorgverlener. Deze ministeriële regeling is de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering van 30 juni 1988 (Stcrt. 1988, 123; hierna: Rhbz). Artikel 1 van de Rhbz luidt: “Als gevallen waarin een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland, worden aangewezen de gevallen waarin het ziekenfonds heeft vastgesteld dat zulks voor de geneeskundige verzorging van die verzekerde nodig is”.

Uit het arrest van het HvJ van 12 juli 2001, reg.nr. C-157/99 volgt dat in het kader van de vraag of een behandeling in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is, beoordeeld dient te worden of deze door de internationale wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden. Bij die beoordeling dienen alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder met name literatuur, wetenschappelijke onderzoeken en gezaghebbende meningen van specialisten, alsmede de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering van de lidstaat waarin de behandeling plaatsvindt.

Gedaagde heeft haar besluitvorming met name gebaseerd op het advies van het CvZ van

8 november 2000. Het CvZ baseerde zijn advies op door dat college gehouden (literatuur)onderzoek met betrekking tot de waardering van de endoscopische herniaoperatie in de wetenschap en in de praktijk. Uit de op verzoek van de Raad door het CvZ verstrekte informatie blijkt dat er op 16 november 1998, 24 september 2001 en

3 september 2002 literatuuronderzoeken zijn verricht. De bij die onderzoeken aangetroffen informatie is - aldus de ter zitting gehoorde senior medisch adviseur van het CvZ, dr. J.W.A. van Loenhout, - beoordeeld naar de normen die in de beroepsgroep worden gehanteerd. Volgens die normen zijn voor een verstrekking als hier aan de orde met name de lange termijnresultaten van belang. Bijkomende voordelen als een kortere hersteltijd worden minder van belang geacht. Uit de in 1998 en 2001 verrichte onderzoeken is door het CvZ de conclusie getrokken dat er nog onvoldoende studies van voldoende wetenschappelijke kwaliteit waren om te kunnen vaststellen dat de behandeling de experimentele fase was ontstegen. In het onderzoek in 2001 werd met name nog het ontbreken van researchgegevens over de lange termijneffecten van belang geacht. Bij het in 2002 verrichte onderzoek is door het CvZ vastgesteld dat er, onder meer door recente publicaties van retrospectieve onderzoeken, op dat moment voldoende gegevens beschikbaar waren om te kunnen concluderen dat de endoscopische operatie van een lumbale hernia wel als een in de kring van beroepsgenoten gebruikelijke behandeling moet worden aangemerkt. Daarbij is van belang geacht dat de endoscopische techniek inmiddels in de Verenigde Staten door de Food and Drugs Administration voor behandeling van een lumbale hernia is toegelaten.

Op verzoek van de Raad is van de zijde van het CvZ uitgebreide informatie over de literatuuronderzoeken toegezonden, waaronder een aanduiding dan wel de volledige toezending van de publicaties die in de onderzoeken zijn beoordeeld. Partijen zijn uitgenodigd hierop te reageren.