ECLI:NL:HR:2020:1072

HOGE RAAD DER NEDERLANDEN STRAFKAMER Nummer 19/02707 Datum 23 juni 2020 ARREST op het beroep in cassatie tegen een arrest van het gerechtshof Den Haag van 6 juni 2019, nummer 22-002719-15, in de strafzaak tegen [verdachte] , geboren te [geboorteplaats] op [geboortedatum] 1974, hierna: de verdachte. Het beroep is ingesteld door de verdachte. Namens deze hebben R.J. Baumgardt, P. van Dongen en S. van den Akker, allen advocaat te Rotterdam, bij schriftuur cassatiemiddelen voorgesteld. De schriftuur is aan dit arrest gehecht en maakt daarvan deel uit. De cassatiemiddelen zijn schriftelijk toegelicht. De advocaat-generaal D.J.M.W. Paridaens heeft geconcludeerd tot verwerping van het beroep. De raadslieden van de verdachte hebben daarop schriftelijk gereageerd. Het hof stelt met de rechtbank de volgende feiten vast. Op 28 november 2012 kwam [slachtoffer] om 20:10 uur aan op de spoedeisende hulp in het Juliana Kinderziekenhuis. [slachtoffer] was op dat moment nog geen maand oud. De reden van het bezoek was omschreven als trauma capitis, ofwel een hoofdtrauma. Aanleiding van de opname van [slachtoffer] in het Juliana Kinderziekenhuis was een incident dat heeft plaatsgevonden op 28 november 2012. Bij lichamelijk onderzoek werd een rustige, alerte baby gezien. Er werden geen aanwijzingen gezien voor neurologische problematiek. Tijdens de klinische controles werden geen bijzonderheden waargenomen, behalve dat [slachtoffer] bleek was, matig dronk en slap was. De volgende ochtend, op 29 november 2012 om 9:15 uur, werd [slachtoffer] onderzocht door de kinderneuroloog van het Juliana Kinderziekenhuis. Deze kinderneuroloog zag een apathisch, bleek kind met een soepele fontanel en enige hypotonie (verlaagde spierspanning). Op de echo werd een beeld gezien passend bij subduraal bloed. Vanwege deze bevindingen werd besloten een CT-scan te maken van het hoofd van [slachtoffer] . Hierop werd een subdurale bloeding waargenomen. Na dit onderzoek ontwikkelde [slachtoffer] perioden met versnelde hartactie, verlies van spierspanning en verminderde ademhalingsfrequentie met wisselende zuurstofverzadiging in het bloed. Toegediende anti-epileptische medicatie bleek niet effectief. Uiteindelijk werd overgegaan tot intubatie. Volgens het Juliana Kinderziekenhuis bleek sprake van een posttraumatische status epilepticus. [slachtoffer] werd overgeplaatst naar het Sophia Kinderziekenhuis (Erasmus Medisch Centrum) te Rotterdam. Ondanks een verhoging van de dosering had de medicatie nauwelijks effect op de epilepsie. Op 29 november 2012 werden door de oogarts in het linkeroog van [slachtoffer] veel bloedingen over het netvlies gezien, in het rechteroog werden geen afwijkingen geconstateerd. Op 2 en 3 december 2012 bleek [slachtoffer] in een diepe coma. Op 4 december 2012 werd bij echo-onderzoek van het hoofd van [slachtoffer] een subdurale vochtophoping gezien met aanwijzingen voor zuurstoftekort van de hersenschors. Op de MRI‑scan van het hoofd van 6 december 2012 werden aanwijzingen gevonden voor de aanwezigheid van subarachnoïdaal bloed en van beschadiging door zuurstoftekort aan het hersenweefstel. Voorts waren er op 12 december 2012 bij röntgenopnamen in totaal 11 fracturen te zien, onder meer: - Fractuur rechterarm (fractuur 2); - Fractuur rechterbeen (fractuur 6 en 7); - Fractuur linkerbeen (fractuur 9). Fractuur 9 en mogelijk 2, 6 en 7 zijn ontstaan in de periode rondom het incident van 28 november 2012. Op 24 december 2012 werd opnieuw een CT-scan gemaakt. Hierop werd een vrijwel volledige verdwijning van het hersenweefsel gezien, passend bij een hersenbeschadiging op basis van zuurstofgebrek. De verklaring van de verdachte De verdachte heeft verklaard dat hij in de middag van 28 november 2012 belast was met de zorg over [slachtoffer] en [betrokkene 2] , de zwaar gehandicapte broer van [slachtoffer] . Zijn partner bracht en haalde die dag de andere kinderen naar en van de locaties waar zij activiteiten hadden. Gedurende enige tijd was hij in de namiddag alleen met zijn zoons [betrokkene 2] en [slachtoffer] . De verdachte heeft verklaard in dit tijdsbestek onder meer [slachtoffer] een flesje te hebben gegeven, welk flesje [slachtoffer] snel had opgedronken. Ter terechtzitting in hoger beroep heeft de verdachte het volgende verklaard. Omdat [slachtoffer] ging huilen heeft hij, ter voorkoming dat ook [betrokkene 2] zou gaan huilen, [slachtoffer] opgepakt en is met hem in de richting van het verschoningsbed gelopen. Op dat moment raakte [betrokkene 2] in paniek. De verdachte heeft zich daarop omgedraaid, waarna hij struikelde over een luchtbed waaraan een slaapzak vast zat, welke op de grond lag. Over de val heeft de verdachte voorts verklaard dat hij [slachtoffer] vast hield tegen zijn borst, dat hij zijn handen, bij het hoofd en de billen van [slachtoffer] vasthield, en dat hij tijdens de val op zijn zij is gedraaid en op zijn arm is gevallen. De verdachte denkt dat [slachtoffer] licht met zijn hoofd op de grond is gevallen, omdat hij zijn nekje beet had. Na de val heeft hij geprobeerd [slachtoffer] de fles te geven, maar dat ging matig. Vervolgens is de partner van de verdachte thuis gekomen, ongeveer 5 tot 10 minuten nadat hij was gevallen met [slachtoffer] . Standpunt verdediging De raadsman heeft zich ter terechtzitting in hoger beroep - overeenkomstig de door hem overgelegde pleitnota - op het standpunt gesteld dat de verdachte integraal dient te worden vrijgesproken van het onder 1 primair en subsidiair ten laste gelegde. Daartoe heeft de raadsman primair aangevoerd dat onvoldoende vast staat dat sprake is van toegebracht niet-accidenteel letsel, nu voldoende aannemelijk is gemaakt dat sprake is van een genetische aandoening dan wel een aangeboren afwijking veroorzaakt door het gebruik van het middel paroxetine door de moeder tijdens de zwangerschap van [slachtoffer] . Subsidiair heeft de raadsman aangevoerd dat, indien sprake is van toegebracht letsel, niet kan worden vastgesteld wie het letsel heeft veroorzaakt, nu niet vast staat wanneer het letsel is toegebracht. Meer subsidiair heeft de raadsman betoogd dat niet duidelijk is door welke handelingen, het letsel is ontstaan, zodat geen oordeel gegeven kan worden over de vraag of sprake is geweest van (voorwaardelijk) opzet. 2.1 Het cassatiemiddel klaagt over verwerping door het hof van het verweer dat het rapport van de deskundige dr. R.A.C. Bilo niet voor het bewijs mag worden gebruikt. 2.2.1 Ten laste van de verdachte is bewezenverklaard dat: “hij op 28 november 2012 te ’s-Gravenhage ter uitvoering van het door verdachte voorgenomen misdrijf om opzettelijk een persoon te weten, zijn, verdachtes, zoon [slachtoffer] (geboren op [geboortedatum] 2012) van het leven te beroven, opzettelijk heeft beetgepakt en beetgehouden en (vervolgens) met kracht heen en weer heeft geschud, terwijl de uitvoering van dat voorgenomen misdrijf niet is voltooid.” 2.2.2 Deze bewezenverklaring steunt op de volgende bewijsmiddelen: “1. Een proces-verbaal aangifte van de politie Haaglanden, d.d. 31 december 2012, met nr. PL1532 2012277526-1. Dit proces-verbaal met bijlage houdt onder meer in - zakelijk weergegeven - (blz. 23-29): Plaats delict: [a-straat 1] , [postcode] ’s-Gravenhage. als de op voormelde datum afgelegde verklaring van [betrokkene 1] : Ik ben teamleider bij Bureau Jeugdzorg afdeling Advies en Meldpunt Kindermishandeling (AMK), locatie Neherkade 3054 te ’s-Gravenhage. Ik ben gerechtigd tot het doen van aangifte namens Bureau Jeugdzorg. Op 30 november 2012 ontving het AMK een melding van de arts van het Sophia Kinderziekenhuis (SKZ) te Rotterdam dat [slachtoffer] op 28 november 2012 was binnengebracht in het Juliana Kinderziekenhuis (JKZ) te ’s-Gravenhage. De reden was dat vader was gevallen met [slachtoffer] op zijn arm op 28 november 2012. [slachtoffer] is door moeder en oma binnengebracht in het Juliana Kinderziekenhuis. Er is sprake van ernstig lichamelijk letsel bij [slachtoffer] , onder meer subduraal hematoom en vele bloedingen in het linkeroog. Deze letsels hebben als meest waarschijnlijke oorzaak het schudden van de baby. Onduidelijk is gebleven waardoor dit letsel, is ontstaan. Ouders hebben verklaard dat [slachtoffer] nooit zonder hun toezicht bij derden is geweest. Daardoor kan gesteld worden dat het letsel is toegebracht onder het oog en de verantwoordelijkheid van ouders. Het AMK doet verzoek tot forensische onderzoek om mishandeling aan te tonen dan wel uit te sluiten. Aan niemand werd het recht of de toestemming gegeven tot het plegen van het feit. 2. Een geschrift, zijnde een rapportage van het Nederlands Forensisch Instituut, d.d. 11 december 2013, opgemaakt en ondertekend door Forensisch arts KNMG, R.A.C. Bilo, rapporteur. Deze rapportage met bijlagen houdt onder meer in - zakelijk weergegeven - (blz. 184-241): Rapportage betreffende [slachtoffer] , geboren op [geboortedatum] 2012. Op 31 december 2012 werd door een medewerker van het AMK namens Bureau Jeugdzorg aangifte gedaan van zware mishandeling van een 2 maanden oude baby ( [slachtoffer] ), die op 28 november 2012 was opgenomen in het Erasmus MC - Sophie (EMC) en op het moment van de aanvraag bij het NFI verbleef in het Juliana Kinderziekenhuis te Den Haag. De bevindingen tijdens de zwangerschap, rondom de geboorte op 01-11-12 en in de periode t/m 27-11-12 Tijdens de zwangerschap van [slachtoffer] hebben veel onderzoeken plaatsgevonden. Hierbij zijn geen aanwijzingen gevonden voor afwijkingen. Er zijn, voor zover bekend, tijdens de opname direct na de geboorte en in de periode na de geboorte bij controles en observaties door kraamzorg, huisarts, wijkverpleegkundige en verloskundige geen aanwijzingen gevonden voor aangeboren ziekelijke aandoeningen die een verklaring vormen voor de bevindingen bij medisch onderzoek op en na 28 november 2012. Gebeurtenissen en bevindingen tijdens 1e opname in het JKZ Moeder arriveert met [slachtoffer] op 28 november 2012 rond 20:10 uur op de SEH van het JKZ. [slachtoffer] is dan 27 dagen oud. De reden van de komst wordt door de SEH omschreven als trauma capitis. Bij lichamelijk onderzoek op de SEH wordt een rustige alerte baby gezien. Er zijn geen aanwijzingen gezien voor neurologische pathologie (aanwijzingen voor neurologische problematiek). Tijdens de klinische controles om het uur worden geen bijzonderheden waargenomen, behalve dat [slachtoffer] bleek was en matig dronk. Op 29 november 2012 rond 09.15 uur wordt [slachtoffer] onderzocht door de kinderneuroloog van het JKZ. Deze ziet een apathisch bleek kind met een soepele fontanel en enige hypotonie (verlaagde spierspanning). Er wordt besloten een echo van het hoofd te maken. Hierop wordt een beeld gezien, passend bij subduraal bloed rechts frontaal zonder massawerking. Vanwege deze bevindingen wordt besloten verder onderzoek te doen in de vorm van een CT-scan van het hoofd: subdurale bloeding aan de rechtervoorzijde zonder massawerking, verdenking op hygroom aan de linkerzijde (subdurale vochtophoping). Na dit onderzoek ontwikkelt [slachtoffer] perioden met versnelde hartactie, verlies van spierspanning en verminderde ademhalingsfrequentie met wisselende zuurstofverzadiging in het bloed. Er wordt gestart met anti-epileptische medicatie. De medicatie blijkt niet effectief. Uiteindelijk wordt besloten om [slachtoffer] te intuberen. Er blijkt volgens het JKZ sprake van een posttraumatische status epilepticus, die niet tot zeer matig lijkt te reageren op medicatie. Er wordt om die reden besloten om [slachtoffer] over te plaatsen naar het EMC/Sophia. Bij onderzoek bij overplaatsing blijkt sprake van een bolle harde fontanel (teken van verhoogde druk in het hoofd). De conclusie van het JKZ bij overplaatsing: - 28 dagen oude zuigeling met trauma capitis (mogelijk niet-accidenteel trauma); - verslechterde neurologische conditie na trauma; - posttraumatische status epilepticus. De bevindingen tijdens de opname in het EMC/Sophia Ook in het EMC/Sophia blijkt dat de epilepsie niet tot nauwelijks reageert op behandeling, ondanks het ophogen van de medicijnen. [slachtoffer] reageert niet of nauwelijks. Op 2 en 3 december 2012 blijkt hij in diepe coma. Op 4 december 2012 wordt bij echo-onderzoek van het hoofd een subdurale vochtophoping gezien met aanwijzingen voor ischemie (zuurstoftekort) van de cortex (hersenschors). Op de MRI van het hoofd van 4 december 2012 worden aanwijzingen gevonden voor de aanwezigheid van subarachnoïdaal bloed en beschadiging door zuurstoftekort aan het supratentoriele hersenweefstel. Bevindingen bij oogheelkundig onderzoek Bevindingen bij oogheelkundig onderzoek d.d. 29 november 2012. De oogarts ziet geen afwijkingen in het rechteroog. In het linkeroog worden veel bloedingen verspreid over het netvlies gezien. Differentieel diagnostisch onderzoek in het EMC/Sophia In het EMC/Sophia is uitgebreid onderzoek gedaan naar alternatieve, medische verklaringen voor de bevindingen bij [slachtoffer] op en na 28-11-2012: Geen aanwijzingen voor problemen met de stolling, stofwisselingsziekten, infectieziekten, intoxicaties of genetische aandoeningen. De bevindingen tijdens de 2e opname in het JKZ In het JKZ wordt op 12 december 2012 een skeletstatus vanwege het vermoeden dat de afwijkingen die in het hoofd zijn gevonden (subdurale bloedingen, netvliesbloedingen, ernstige beschadiging van het hersenweefsel) het gevolg zijn van een niet-accidenteel trauma (=toegebracht letsel). Op 24 december 2012 wordt een CT-scan gemaakt. Hierop wordt een vrijwel volledige atrofie c.q. destructie van hersenparenchym (verdwijnen van hersenweefsel) gezien. Op 31 december 2012 wordt door het AMK aangifte gedaan bij de politie. 1. Zijn de letsels bij [slachtoffer] ontstaan als gevolg van een niet-accidenteel trauma? Zoals hierboven aangegeven, beantwoordt de verdediging deze vraag ontkennend en stelt hiertoe dat voldoende aannemelijk is gemaakt dat sprake is van een genetische aandoening dan wel een aangeboren afwijking, veroorzaakt door het gebruik van het middel paroxetine door de moeder tijdens de zwangerschap van [slachtoffer] . Het hof overweegt op grond van het verhandelde ter terechtzitting hiertoe als volgt. In deze strafzaak zijn naar het oordeel van het hof de volgende vier voornoemde bij [slachtoffer] opgetreden letsels van belang, te weten de subdurale bloedingen in het hoofd, de hersenbeschadiging op basis van zuurstofgebrek (de encefalopathie), de metafysaire hoekfracturen en de bloedingen op het netvlies van het linkeroog (retinabloedingen). Letsels kunnen zijn ontstaan door lichamelijke oorzaken of door een trauma. Een trauma kan weer voortkomen uit een accidenteel trauma (een val of ongeluk) of uit een niet-accidenteel trauma (schudden van het kind of stompen tegen het hoofd). Het hof ziet zich voor de vraag gesteld of de bij [slachtoffer] geconstateerde letsels in onderlinge samenhang bezien, zijn veroorzaakt door een niet-accidenteel trauma. Met betrekking tot de rapportages van Bilo heeft de verdediging gesteld dat de inhoud van deze rapporten niet alleen achterhaald, maar ook op onderdelen onjuist is gebleken. Het hof overweegt hieromtrent dat hetgeen de verdediging ter onderbouwing van deze stelling heeft aangevoerd, feitelijke grondslag mist. Dit verweer wordt dan ook verworpen. Met betrekking tot het rapport van de deskundige Oegema en Brilstra d.d. 14 juni 2018 heeft de verdediging aangevoerd dat de verslaggeving niet voldoet aan, de wettelijke vereisten, nu uit het door hen opgestelde rapport niet volgt op welke stukken zij zich baseren, welke methoden zijn gebruikt en wat de betrouwbaarheid van die methoden is. Het hof overweegt hieromtrent als volgt. Op 27 maart 2018 zijn door de raadsheer-commissaris overeenkomstig de artikelen 420 jo 316 jo 227 en volgende Sv, Oegema, klinisch geneticus, gespecialiseerd in neurogenetica en in het bijzonder aangeboren hersenafwijkingen en epilepsie en Brilstra, klinisch geneticus, gespecialiseerd in neurogenetica en epilepsiegenetica, als deskundigen benoemd, met de opdracht gezamenlijk onderzoek, te verrichten. Een lijst van aan de deskundigen toegezonden stukken is als bijlage gevoegd bij beide benoemingsbesluiten. Artikel 51l lid 1 Sv schrijft voor dat de deskundige aan zijn opdrachtgever een met redenen omkleed verslag uitbrengt. De deskundige dient daarbij zo mogelijk aan te geven welke methode er is toegepast, in welke mate deze methode en de resultaten daarvan betrouwbaar kunnen worden geacht en welke bekwaamheid de deskundige heeft bij de toepassing van de methode. Uit de wetsgeschiedenis volgt dat het begrip ‘methode’ daarbij niet te strikt als bepaald wetenschappelijk onderzoek dient te worden uitgelegd, maar dat ook een vast aanvaarde werkwijze daaronder kan vallen. In sommige gevallen zal het niet mogelijk zijn een specifieke methode aan te geven, bijvoorbeeld wanneer het gaat om kennis die gebaseerd is op een brede ervaring op een bepaald terrein. In de onderhavige zaak hebben de deskundigen de opdracht gekregen om de vraag te beantwoorden of de bij [slachtoffer] aangetroffen combinaties van letsels, aandoeningen, c.q. afwijkingen een genetische oorzaak hebben. Zij hebben aangegeven op welke wijze zij hun onderzoek hebben verricht. Blijkens het deskundigenverslag hebben zij daartoe de beschikbare medische gegevens van [slachtoffer] , aanvullende medische gegevens inclusief de stamboom uit het klinisch genetische dossier van kinderarts/klinisch geneticus [betrokkene 7] , en de medische literatuur en databases geraadpleegd. Zij hebben beiden onafhankelijk van elkaar een klinisch genetische differentiaal diagnose opgesteld, op basis van parate kennis en gebruikmakend van medische literatuur en databases. In het verslag hebben zij tevens vermeld dat bij de beoordeling onder meer rekening is gehouden met de leeftijd van presentatie, het type bloedingen, de aan- of afwezigheid van andere verschijnselen, de overervingswijze en de al eerder verrichte onderzoeken. Het hof is van oordeel dat met deze verantwoording het verslag met redenen omkleed is en voldoet aan het bepaalde in artikel 51l lid 1 Sv. Het hof verwerpt dan ook dit verweer. Het hof heeft ten aanzien van de vraag of de letsels bij [slachtoffer] zijn ontstaan als gevolg van niet‑accidentieel trauma eveneens acht geslagen op de bevindingen van Prof. dr. I.K.M. Reiss (hierna: Reiss). Deze deskundige kan een genetische oorzaak voor iedere afwijking afzonderlijk niet uitsluiten. Echter, de combinatie van de symptomen past volgens Reiss met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid bij het gevolg van een of meerdere traumata en niet bij een genetische aandoening of gebruik van paroxetine. De reden hiervoor omschrijft Reiss als volgt: “bij het kind zijn tot de opname geen afwijkingen gezien en er is een duidelijke samenhang in de tijd tussen de val en- het optreden van de symptomen zoals hersenbloeding, epilepsie en ademhalingsproblemen (die passen bij epilepsie).” Voorts stelt Reiss dat voor een genetische oorzaak van de fracturen geen aanwijzing is gevonden bij de skeletstatus. Ook stelt Reiss dat er geen overtuigend bewijs is dat SSRI (de groep van geneesmiddelen waartoe paroxetine behoort), gebruik door de moeder tijdens de zwangerschap een verhoogd risico op hersenbloedingen bij het kind veroorzaakt. Het genotype van [slachtoffer] in combinatie met het gebruik van paroxetine is een mogelijke verklaring voor een verhoogde bloedingsneiging bij een trauma, maar is geen verklaring voor de metafysaire hoekfracturen. Ook de klinisch genetici Oegema en Brilstra concluderen dat zij geen aanwijzingen hebben dat de combinatie van letsels, aandoeningen c.q. afwijkingen bij [slachtoffer] passen bij een bekende genetische aandoening of oorzaak. Zij stellen dat de hypothese dat het SLC6A4-genotype in combinatie met het paroxetine gebruik van moeder tijdens de zwangerschap verklarend kan zijn vanuit reguliere klinisch genetische diagnostiek, niet is te onderbouwen. Bilo concludeert in zijn rapport van 11 december 2013 dat aandoeningen (aangeboren of verworven) en een geboortetrauma op basis van de bevindingen bij medisch onderzoek zijn uitgesloten als verklaring voor de afzonderlijke afwijkingen en om die reden ook als verklaring voor de combinatie daarvan. Bilo stelt tevens dat er geen enkele lichamelijke aandoening (aangeboren of verworven) bestaat, waarbij de combinatie van bevindingen voorkomt, die bij [slachtoffer] op en na 28 november 2012 is vastgesteld. Ten slotte concludeert hij dat de combinatie van bevindingen bij [slachtoffer] zeer veel waarschijnlijker is bij een trauma met een niet-accidentele toedracht dan bij een trauma met een accidentele toedracht. Op grond van de bevindingen van voornoemde deskundigen acht het hof de mogelijkheid dat een genetische aandoening dan wel een aangeboren afwijking veroorzaakt door het gebruik van het middel paroxetine door de moeder tijdens de zwangerschap van [slachtoffer] bij [slachtoffer] de combinatie van letsels heeft veroorzaakt dermate onwaarschijnlijk dat daarvan niet wordt uitgegaan. Het hof overweegt dat deze bevindingen de diverse aannames van de verdediging leidend tot de stelling van de verdediging dat “sprake is van meer dan genoeg (medische) bevindingen die de conclusie van toegebracht letsel ontzenuwen dan wel ontkrachten” - weerleggen, zodat deze geen afzonderlijke bespreking meer behoeven. Het hof is dan ook van oordeel dat de letsels bij [slachtoffer] zijn ontstaan als gevolg van een niet‑accidenteel trauma en verwerpt derhalve het verweer.” 2.3 Het is voorbehouden aan de rechter die over de feiten oordeelt, om voor het bewijs te bezigen wat deze uit een oogpunt van betrouwbaarheid daartoe dienstig voorkomt en datgene terzijde te stellen wat deze voor het bewijs van geen waarde acht. De motiveringsplicht van de tweede volzin van artikel 359 lid 2 van het Wetboek van Strafvordering (hierna: Sv) doet niet af aan het uitgangspunt dat de selectie en waardering van het beschikbare feitenmateriaal is voorbehouden aan de feitenrechter. Wel brengt die bepaling mee dat de feitenrechter in een aantal gevallen zijn beslissing nader zal dienen te motiveren. Dat is onder meer het geval indien door of namens de verdachte een uitdrukkelijk onderbouwd standpunt is ingenomen ten aanzien van het gebruikte bewijsmateriaal.Omtrent de aan de mate van motivering te stellen eisen komt onder meer betekenis toe aan de inhoud en indringendheid van de aangevoerde argumenten. De motiveringsplicht gaat voorts niet zo ver dat bij de niet-aanvaarding van een uitdrukkelijk onderbouwd standpunt op ieder detail van de argumentatie moet worden ingegaan. (Vgl. 2.4.3 Uit de enkele door de verdediging aangevoerde omstandigheid dat een andere deskundige, prof. Baas, op onderdelen tot andere bevindingen komt dan is vervat in de rapportages van Bilo, kan niet volgen dat de onderzoeksresultaten van Bilo achterhaald en op onderdelen onjuist zijn gebleken, terwijl het hof blijkens de gebruikte bewijsmiddelen, niet onbegrijpelijk en toereikend gemotiveerd, heeft vastgesteld dat de combinatie van letsels niet is veroorzaakt door een genetische aandoening of door een aangeboren afwijking veroorzaakt door het gebruik van paroxetine door de moeder van de baby tijdens de zwangerschap. 2.4.4 Het hof heeft aldus het verweer verworpen op gronden die deze verwerping kunnen dragen. Het cassatiemiddel faalt. De Hoge Raad heeft de klachten over de uitspraak van het hof beoordeeld. De uitkomst hiervan is dat deze klachten niet kunnen leiden tot vernietiging van die uitspraak. De Hoge Raad hoeft niet te motiveren waarom hij tot dit oordeel is gekomen. Bij de beoordeling van deze klachten is het namelijk niet nodig om antwoord te geven op vragen die van belang zijn voor de eenheid of de ontwikkeling van het recht (zie artikel 81 lid 1 van de Wet op de rechterlijke organisatie). Bij de aangifte is een overzicht gevoegd van botafwijkingen die tijdens de 2e opname in het JKZ zijn vastgesteld. Ook is een overzicht gegeven van de mogelijke momenten waarop/perioden waarin de fracturen zijn ontstaan. In samenhang met de afwijkingen van het hoofd (subduraal hematoom) en de retinabloeding van het linkeroog is de combinatie van bevindingen sterkt verdacht voor schudden (acceleratie-deceleratietrauma). De afzonderlijke bevindingen Het ontstaan van subdurale bloedingen kan, indien beoordeeld buiten de context van de andere medische bevindingen, verklaard worden op basis van zeer veel oorzaken. Deze oorzaken vallen globaal uiteen in twee groepen van oorzaken, namelijk (aangeboren of verworven) lichamelijke aandoeningen of een trauma. Er worden bij evaluatie van de bevindingen bij medisch onderzoek geen aanwijzingen gevonden voor de aanwezigheid van (aangeboren of verworven) aandoeningen als verklaring voor het ontstaan van de subdurale bloedingen. De tweede groep verklaringen voor het ontstaan van subdurale bloedingen wordt gevormd door diverse vormen van trauma. Een trauma, waarbij subdurale bloedingen ontstaan, kan tijdens de geboorte optreden (geboortetrauma) of na de geboorte, waarbij sprake kan zijn van een accidenteel (bijvoorbeeld door een ongeval of val veroorzaakt) of een niet-accidenteel (door menselijk handelen of nalaten veroorzaakt) trauma. De geboorte kan bij [slachtoffer] uitgesloten worden geacht als verklaring, voor het ontstaan van de subdurale bloedingen vanwege: - het ontbreken van klinische verschijnselen passend bij bloedingen in het hoofd in de periode na de geboorte op [geboortedatum] 2012 en voor de opname op 28 november 2012; - de leeftijd van [slachtoffer] bij constateren van de afwijkingen: het is uitgesloten dat subdurale bloedingen, die tijdens de geboorte zijn ontstaan (en niet binnen enkele dagen, klinische verschijnselen hebben veroorzaakt) 4 weken na de geboorte nog een ernstige verslechtering van de klinische situatie veroorzaken bij een kind dat tijdens deze periode normaal gefunctioneerd heeft. Op basis van exclusie van andere oorzaken resteert een trauma na de geboorte als verklaring voor het ontstaan van de subdurale bloedingen. Bij [slachtoffer] is sprake van de aanwezigheid van ernstige secundaire schade door de ontwikkeling van diffuus hersenoedeem en diffuse schade van het hersenweefsel door zuurstofgebrek. De beschadigingen die als gevolg van deze mechanismen ontstaan zijn, worden verder verstrekt door de ontwikkeling van de status epilepticus. Op basis van het voorkomen van de retinabloedingen in slechts één oog kunnen geen conclusies worden getrokken met betrekking tot de oorzaak waardoor (aandoening of trauma) of de omstandigheden waaronder (in elk geval van trauma: accidenteel of toegebracht) de netvliesbloedingen zijn ontstaan. De bevindingen (de netvliesbloedingen) bij [slachtoffer] zijn op basis van de verspreiding en het aantal echter waarschijnlijker bij een niet-accidenteel dan bij een accidenteel trauma. De fracturen Tijdens de opnamen in het JKZ en het EMC/Sophia zijn op verschillende momenten röntgenopnamen gemaakt van het skelet. Op de afzonderlijke opnamen van de borstkas werd een breuk in het linker sleutelbeen vastgesteld. Naast de breuk van het sleutelbeen zouden volgens de vertrouwensarts op de opnamen van 12 december 2012 nog 10 andere fracturen zichtbaar zijn. Fracturen: - fractuur rechterarm (2), fractuur rechterbeen (6 en 7) en fractuur linkerbeen (9); - fractuur 9 en mogelijk 2, 6 en 7 in periode rond incident 28-11 ontstaan. Het aantreffen van de metafysaire hoekfracturen bij [slachtoffer] is zeer veel waarschijnlijker bij een trauma met een niet-accidentele toedracht dan bij een trauma met een accidentele toedracht of bij normaal uitgevoerde verzorgingshandelingen of handelingen door medisch personeel. De bevindingen in combinatie Bij [slachtoffer] is bij onderzoek op en na 28 november 2012 de volgende combinatie van bevindingen aangetroffen: - afwijkingen in het hoofd (intracraniele afwijkingen: subduraal/subarachnoidaal bloed, en ernstige encephalopathie); - retinabloedingen; - metafysaire hoekfracturen; - epileptische aanvallen; - ademhalingsproblemen. Aandoeningen (aangeboren of verworven) en een geboortetrauma zijn op basis van de bevindingen bij medisch onderzoek uitgesloten als verklaring voor de afzonderlijke afwijkingen en om die reden ook als verklaring voor de combinatie. Verder geldt dat geen enkel lichamelijke aandoening bestaat, waarbij de combinatie van bevindingen voorkomt, die bij [slachtoffer] op en na 28 november 2012 is vastgesteld. Gezien het ontbreken van aanwijzingen voor een aandoening of een trauma tijdens de geboorte als verklaring voor de combinatie van bevindingen resteert een trauma, hetzij accidenteel, hetzij niet-accidenteel na de geboorte als enige verklaring. De combinatie van bevindingen bij [slachtoffer] is op basis van bevindingen bij wetenschappelijk onderzoek zeer veel waarschijnlijker bij een trauma met een niet-accidentele toedracht dan bij een trauma met een accidenteel toedracht. Traumatische beschadigingen van hoofdhuid, schedel en schedelinhoud kunnen ontstaan als gevolg van: dynamische belasting van hoofdhuid, schedel en schedelinhoud: - impacttrauma/contacttrauma (‘dynamic impact loading’) - de directe inwerking van mechanisch stomp botsend of scherp penetrerend geweld, zoals bij een klap tegen het hoofd of bij een schotwond kan optreden; - acceleratie-deceleratietrauma (‘dynamic impulse loading’, ‘inertial trauma’) - trauma door (repeterende) afwisseling van acceleratie- of deceleratiekrachten (versnelling en vertraging), zoals bij schudden kan optreden; - combinatie van een impacttrauma met een repeterend acceleratie-deceleratietrauma. Bij [slachtoffer] is sprake van klinische verschijnselen, die passen bij een ernstige beschadiging van het hersenweefsel. Een ernstige encephalopathie kan optreden bij een repeterend acceleratie-deceleratietrauma, bij een impacttrauma of bij een combinatie van beide mechanismen. De subdurale bloedingen en de encephalopathie kunnen passen bij een repeterend acceleratie-deceleratietrauma, bij een impacttrauma of bij een combinatie van beide typen traumata. De prognose Tijdens de opnames in het JKZ en het EMC/Sophia was sprake van een levensbedreigende situatie, hetgeen blijkt uit de beslissing in het EMC/Sophia om niet te reanimeren indien [slachtoffer] om welke reden dan ook reanimatiebehoeftig zou worden. Op basis van de beschrijvingen m.b.t. de ontwikkelingskansen van [slachtoffer] , de bevindingen van de kinderneuroloog in het JKZ tijdens de poliklinische controle en de bevindingen tijdens het MRI onderzoek kan worden gesteld dat [slachtoffer] zeer ernstig gehandicapt is als gevolg van traumatische beschadiging van de hersenen en dat een normale ontwikkeling definitief uitgesloten is. Overlijden op korte dan wel langere termijn als gevolg van complicaties n.a.v. de ernstige hersenschade kan echter niet uitgesloten worden geacht. Beantwoording vraagstelling Indien sprake is van letsel ten gevolge van enige vorm van toegepast geweld: kan er een uitspraak worden gedaan over de specifieke aard en de omvang van de kracht(en) die nodig moet(en) zijn geweest om het letsel en de klinische verschijnselen bij [slachtoffer] te veroorzaken? Deze krachten overschrijden vele malen de krachten die tijdens de normale omgang met en verzorging van kinderen optreden. 3. Een geschrift, zijnde een rapport “Beantwoording aanvullende vragen en reactie op deskundigen rapport”, d.d. 13 mei 2015, opgemaakt en ondertekend door forensisch arts KNMG, R.A.C. Bilo, rapporteur. Dit rapport houdt onder meer in - zakelijk weergegeven -: Vraag: [slachtoffer] was rustig en stabiel op de SEH. Is dit overeenkomstig met symptomen direct na het schudden (met of zonder impact) van een kind? Antwoord: Ja, dat kan. Bij kinderen met toegebracht(schedel)hersenletsel is geen sprake van het min of meer wetmatig optreden van dezelfde klinische verschijnselen in dezelfde volgorde op dezelfde momenten na het ontstaan van de schade in het hoofd. De klinische presentatie van kinderen met een toegebracht (schedel)hersenletsel kan variëren. Minss (2004) onderscheidt 4 verschijningsvormen van toegebracht (schedel)hersenletsel met verschillende verschijnselen. Bij [slachtoffer] lijkt sprake te zijn van de subacute vorm, zoals beschreven door Minns, gecompliceerd door het optreden van epileptische activiteit (insulten). Vraag: Is er een correlatie tussen de mate van schudden en de ernst van de acute verschijnselen (hersenletsel, fracturen, bloedingen)? Is er een correlatie tussen de mate van schudden en de snelheid waarmee de verschijnselen zich voordoen? Is er een correlatie tussen de mate van schudden en de ernst van de restverschijnselen? Antwoord: Bij de beantwoording wordt er van uitgegaan dat met ‘de mate van schudden’ bedoeld wordt de heftigheid van schudden. De heftigheid van schudden wordt bepaald door de snelheid van het schudden (het aantal uitslagen per seconde en daarmee de mate van acceleratie/deceleratie, waarbij de uitslag loopt van de kin tegen de borst tot het achterhoofd tegen de wervelkolom), de krachten, die vrijkomen bij het contact met de rug en de borstkas, en de tijdsduur van het schudden (het aantal seconden) . In de literatuur wordt gesteld dat schudden dat tot schade aanleiding geeft minimaal bestaat uit een cyclus van een aantal uitslagen per seconde gedurende een aantal seconden. Schudden kan schade veroorzaken en schade door schudden kan leiden tot klinische verschijnselen. Hierbij moet sprake zijn van heftig schudden. In het algemeen geldt dat hoe heftiger het schudden, des te groter de kans op het ontstaan van ernstige schade. Hoe ernstiger de schade, des te groter de kans op het ontstaan van ernstige klinische verschijnselen. Als klinische verschijnselen optreden, deze direct aansluitend aan een incident zullen optreden, waarbij aangetekend moet worden dat een continuüm van verschijnselen bestaat, variërend van het aanwezig zijn van nauwelijks waarneembare klinische verschijnselen tot de meest ernstige verschijnselen, inclusief direct overlijden of overlijden na verloop van tijd. Hoe ernstiger de initiële schade, des te groter de kans op het ontstaan van ernstige restschade en daarmee op ernstige restverschijnselen. Dit geldt alleen als geen sprake is van het optreden van complicaties, zoals epileptische activiteit of een status epilepticus, bij een kind met initieel minder ernstige schade. Een dergelijke complicatie kan aanleiding geven tot het ontstaan van ernstige restschade bij een kind met initieel minder ernstige schade. Vraag: Kunnen deze krachten, zoals ouders stellen, veroorzaakt worden door ziekenhuispersoneel tijdens medische handelingen? Antwoord: In de literatuur zijn een aantal medische handelingen beschreven die geleid hebben tot het ontstaan van metafysaire hoekfracturen. Dit betrof nooit situaties waarin sprake was van de normale verzorging en hantering van een kind of van veel voorkomende handelingen als infuus prikken of bloedafname. 4. De verklaring van de deskundige R.A.C. Bilo, forensisch arts bij het Nederlands Forensisch Instituut. Deze deskundige heeft ter terechtzitting in eerste aanleg van 21 mei 2015 verklaard - zakelijk weergegeven -: Bij toegebracht (schedel)hersenletsel zijn er vier vormen van letsel die niet dezelfde verschijningsvorm hebben. De vier verschijningvormen vallen uiteen in een hyperacuut type, een acuut type, een subacuut type en een chronisch type. Bij de eerste twee typen zijn de kinderen direct slecht. Bij het derde type kan er tussen het moment van het trauma en het ontstaan van ernstige klinische verschijnselen een periode van goed functioneren zitten, terwijl je wel afwijkingen aan kunt treffen. Ik denk dat er bij [slachtoffer] sprake was van de subacute vorm, gecompliceerd door de epilepsie en de status epilepticus. De verschijnselen bij [slachtoffer] , zoals het slap zijn en bleek zien, zouden achteraf gezien de klinische verschijnselen zijn die horen bij toegebracht schedelhersenletsel, terwijl er niet direct ernstige afwijkingen te zien waren. Het klopt dat er bij [slachtoffer] sprake was van een subacuut type waarbij niet direct ernstige verschijnselen optreden, maar er een continuüm van verschijnselen bestaat. Als zich bij de subacute vorm een complicatie voordoet, ontstaat er ernstige schade. 5. Een geschrift, zijnde een “rapport forensische kindergeneeskunde NFI zaaknr. 2013.02.01.025.001”, ingekomen d.d. 23 maart 2017, opgemaakt en ondertekend door neonatoloog, hoogleraar neonatologie Erasmus MC, Rotterdam, I.K.M. Reiss, rapporteur. Dit rapport houdt onder meer in - zakelijk weergegeven -: Vraag: Kunnen aangeboren (genetische) of verworven (door het gebruik van paroxetine tijdens de zwangerschap) aandoeningen worden uitgesloten als verklaring voor de afzonderlijke afwijkingen die zijn geconstateerd bij [slachtoffer] (geboren op [geboortedatum] 2012) bij onderzoek op en na 28 november 2012, te weten: - afwijkingen in het hoofd (intracraniele afwijkingen, subduraal/subarachnoidaal bloed en ernstige encephalopathie); - retinabloedingen; - metafysaire hoekfracturen; - epileptische aanvallen; - ademhalingsproblemen. Antwoord: Voor iedere afwijking afzonderlijk kan ik niet volledig uitsluiten dat een genetische afwijking een verklaring vormt. Op basis van het rapport heb ik geen specifieke aanwijzingen die een genetische afwijking ondersteunen. Vraag: Kunnen aangeboren (genetische) of verworven (door het gebruik van paroxetine tijdens de zwangerschap) aandoeningen worden uitgesloten als verklaring voor de combinatie van bevindingen zoals zijn aangetroffen bij [slachtoffer] bij onderzoek op en na 28-11-2012. Antwoord: Op basis van de beschreven bevindingen past deze combinatie van symptomen met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid bij het gevolg van een of meerdere traumata en niet bij een genetische aandoening of gebruik van paroxetine. De redenen hiervoor zijn als volgt: bij het kind zijn tot de opname geen afwijkingen gezien en er is een duidelijke samenhang in de tijd tussen de val en het optreden van de symptomen zoals hersenbloeding, epilepsie en ademhalingsproblemen (die passen bij epilepsie). Voor een genetische oorzaak van de fracturen is geen aanwijzing gevonden bij de skeletstatus. 6. Een geschrift, zijnde een rapport “Antwoorden op nadere vragen van het Openbaar Ministerie”, d.d. 17 september 2017, opgemaakt en ondertekend door neonatoloog, hoogleraar neonatologie Erasmus MC, Rotterdam, I.K.M. Reiss, rapporteur. Dit rapport houdt onder meer in - zakelijk weergegeven -: Brengen de bevindingen van prof. Baas een wijziging aan in uw oordeel dat er geen specifieke aanwijzingen zijn die een genetische afwijking ondersteunen? Er is onderzoek gedaan bij kinderen van moeders die tijdens de zwangerschap paroxetine gebruikt hebben. De conclusie van een artikel is ‘dat behandeling van de moeder met SSRI’s (de groep van geneesmiddelen waartoe paroxetine behoort) de functie van de bloedplaatjes niet vermindert. Samenvattend is er geen overtuigend bewijs dat SSRI gebruik door de moeder tijdens de zwangerschap een verhoogd risico op hersenbloedingen bij het kind veroorzaakt. Het is mogelijk, dat bij het genotype van [slachtoffer] deze functie wel afwijkend zou zijn in combinatie met het gebruik van paroxetine. Dit vormt een mogelijke verklaring voor een verhoogde bloedingsneiging bij een trauma, maar niet voor de metafysaire hoekfracturen. Mijn oordeel verandert daarom niet: ik kan een genetische oorzaak voor de afzonderlijke afwijkingen niet uitsluiten, maar acht een genetische oorzaak voor de combinatie van afwijkingen onwaarschijnlijk. Welke klinische verschijnselen treden doorgaans op nadat sprake is geweest van een schudincident? Na een schudincident kunnen veel verschillende symptomen optreden. Een belangrijk aspect is de neurologische status. Deze kan variëren van normaal, tot aspecifieke neurologische afwijkingen zoals overgeven of wisselend bewustzijn, of coma, of apneus (tijdelijk stoppen met ademhalen) of langzamere hartslag, zo ernstig dat reanimatie nodig kan zijn. Ook agitatie kan optreden. Hiernaast worden bloedingen in het netvlies (retinabloedingen) vaak beschreven. Verder worden ribfracturen en fracturen van de lange botten beschreven, evenals schade aan de nekwervels. Wat is volgens u het moment waarop deze ernstige klinische verschijnselen zich zullen voordoen nadat zich een schudincident heeft voorgedaan? Na een schudincident kunnen de verschijnselen direct optreden of met enige vertraging (enkele uren tot maximaal dagen), afhankelijk van het patroon van letsel. 7. Een geschrift, zijnde een rapport van de Divisie Biomedische Genetica van het UMC Utrecht, d.d. 14 juni 2018, opgemaakt en ondertekend door klinisch geneticus, dr. E.H. Brilstra en klinisch geneticus, dr. R. Oegema, rapporteurs. Dit rapport houdt onder meer in - zakelijk weergegeven -: U vraagt of de bij [slachtoffer] aangetroffen combinatie van letsels, aandoeningen, c.q. afwijkingen een genetische oorzaak hebben. Concluderend hebben wij geen aanwijzingen dat de combinatie van letsels, aandoeningen c.q. afwijkingen bij [slachtoffer] passen bij een bekende genetische aandoening of oorzaak en is er naar onze mening geen indicatie voor verdere genetische diagnostiek. 8. De verklaring van de verdachte. De verdachte heeft ter terechtzitting in hoger beroep van d.d. 9 mei 2019, verklaard - zakelijk weergegeven -: Ik was op 28 november 2012 alleen thuis met de twee jongens (het Hof begrijpt: te Den Haag). Ik zat met de jongen (het hof begrijpt: [betrokkene 2] ), die in de stoel zat, een beetje te spelen. De andere jongen (het hof begrijpt: [slachtoffer] ) lag links te slapen, ik had hem een flesje gegeven. Hij had dat snel opgedronken. De kleine jongen ging huilen. Voordat de oudste ook zou gaan huilen, heb ik de kleine jongen opgepakt. Ik had hem op mijn arm. Toen ben ik gestruikeld en gevallen met de jongen in mijn armen. Mijn vrouw kwam 5 à 10 minuten na de val thuis.” 2.2.3 Volgens het proces-verbaal van de terechtzitting in hoger beroep van 23 mei 2019 heeft de raadsman van de verdachte daar het woord gevoerd overeenkomstig zijn overgelegde en in het procesdossier gevoegde pleitaantekeningen. Deze pleitaantekeningen houden onder meer in: “Alternatieve oorzaak, in de zin van een genetische aandoening, meer dan aannemelijk - vrijspraak dient te volgen 6. De verdediging benadrukt in de eerste plaats dat uw Gerechtshof, terecht en op goede gronden, in dit hoger beroep aanleiding heeft gezien tot het laten opstellen van meerdere deskundigenrapportages. Inmiddels liggen er rapporten van prof. dr. I.K.M. Reiss, prof. dr. P.A.M. Hofman en van Brilstra en Oegema. Ook de rapportage van prof. dr. J.G. Koppe, bijgestaan door dr. C. van der Sluis, maakt deel uit van het dossier. Hetzelfde geldt voor een genetisch verslag van prof. F. Baas. 7. Het geheel van deze rapportages - met uitzondering van het rapport van prof. dr. Hofman, welk rapport uitsluitend betrekking heeft op de datering - overziend, moet daaruit worden afgeleid dat bepaald aannemelijk is dat hier geen sprake is van toegebracht letsel. Ook uit de rapportages van prof. Reiss, de deskundige die in hoger beroep het meest uitvoerig heeft gerapporteerd, kan dat naar de mening van de verdediging worden opgemaakt. In de eerste plaats is dat zo omdat prof. Reiss expliciet heeft verwoord dat een genetische oorzaak echt niet kan worden uitgesloten en in de tweede plaats is dit het geval omdat prof. Reiss in elk geval niet is uitgegaan van de klassieke triade. Hij noemt de klassieke triade niet in zijn rapporten en is voorzichtiger en genuanceerder in zijn conclusies ten opzichte van dr. R.A.C. Bilo die in eerste aanleg heeft gerapporteerd. 8. En laat het nu juist de klassieke triade zijn geweest die voor de rechtbank de directe aanleiding vormde om in deze zaak uit te gaan van een scenario waarin het letsel bij [slachtoffer] is toegebracht. De rechtbank heeft in dat verband het volgende overwogen (rechtsoverweging 3.3.3.5): “In de medische literatuur wordt gesteld dat de bij [slachtoffer] aangetroffen combinatie van subdurale bloedingen, retinabloedingen en encefalopathie, de zogenaamde klassieke triade, bij het uitsluiten van andere oorzaken, een betrouwbare indicator vormt voor een niet-accidentele toedracht. De combinatie van letsels bij [slachtoffer] , die uitgebreider zijn dan de klassieke triade, is op basis van wetenschappelijk onderzoek zeer veel waarschijnlijker bij een niet-accidentele oorzaak dan bij een accidentele oorzaak. Op grond hiervan acht de rechtbank wettig en overtuigend bewezen dat het vastgestelde letsel bij [slachtoffer] is veroorzaakt door een niet-accidenteel trauma, met andere woorden dat het letsel hem moedwillig is toegebracht.” 9. Deze vlieger gaat niet langer op. Uit het door prof. Baas verrichte onderzoek en de conclusies die daaruit getrokken kunnen worden, kan in elk geval worden opgemaakt dat de bloedingen waarvan sprake is geweest veroorzaakt kunnen zijn door een verhoogde bloedingsneiging. Zie in dat verband de wijze waarop de bevindingen van prof. Baas geïnterpreteerd zijn door prof. Koppe en door prof. Reiss, twee autoriteiten op het terrein van de neonatologie. 10. De klassieke triade, op grond waarvan doorgaans zeer aannemelijk wordt geacht - onder voorbehoud van andere scenario’s - dat sprake is van toegebracht letsel, is daarom niet aan de orde in het geval van [slachtoffer] . Minimaal één essentieel onderdeel van de klassieke triade, te weten het onderdeel van de bloedingen, valt immers weg op grond van de genetische bevinding op dat vlak. Alleen al die omstandigheid maakt dat de conclusie dat hier sprake zou zijn van toegebracht letsel onvoldoende vaststaat. Is er geen sprake van een klassieke triade, en dat is hier het geval, dan betekent dit dat nog meer behoedzaamheid moet worden betracht bij het beantwoorden van de vraag of gesproken kan worden van niet-accidenteel letsel. Dat is al helemaal het geval wanneer een ziekelijke of genetische oorzaak, zoals in casu, niet kan worden uitgesloten. 11. Wat betreft die mogelijke ziekelijke of genetische oorzaak, merkt de verdediging het volgende op. In de eerste plaats springt hierbij in het oog dat al in de stukken van het Erasmus MC van indertijd is vermeld dat hier vermoedelijk sprake is van een onderliggende oorzaak. “Conclusie neurologie: niet passend bij schudden of trauma. Zeer waarschijnlijk onderliggende oorzaak”, schreven de kinderneurologen [betrokkene 3] en [betrokkene 4] van het Erasmus MC, na [slachtoffer] te hebben onderzocht, al op 7 december 2012. 12. In de tweede plaats is het standpunt van de verdediging, zijnde dat hier een alternatief scenario aan de orde is welk scenario inhoudt dat er een genetische oorzaak is, in hoger beroep nog aannemelijker gemaakt dan al het geval was. Was het in eerste aanleg nog de niet als deskundige erkende [betrokkene 5] die het standpunt innam dat het letsel is veroorzaakt door het gebruik van paroxetine, in hoger beroep is dat medisch oordeel onderbouwd door prof. dr. J.G. Koppe maar ook door prof. dr. I.K.M. Reiss. Van beide hoogleraren staat genoegzaam vast dat zij uitermate deskundig zijn op het terrein van de neonatologie. Daar komt nog bij dat door prof. Baas een genetisch onderzoek is verricht, waarvan de conclusies eveneens luiden dat [slachtoffer] een afwijkend genotype heeft. Dat brengt een verhoogde bloedingsneiging met zich mee. De bloedingen waarvan bij [slachtoffer] sprake is geweest kunnen daardoor verklaard worden. 13. In de rapportage van prof Reiss, die op verzoek van uw hof door de raadsheer-commissaris is benoemd, wordt de genetische afwijking met zoveel woorden bevestigd. Afgaand op de inhoud van zijn rapport houdt prof. Reiss het ook voor mogelijk dat [slachtoffer] meer genetische afwijkingen heeft. Reiss wijst er expliciet op dat aanvullend onderzoek nog meer genetische afwijkingen aan het licht kan brengen. Ik citeer uit het antwoord op vraag 3 in het aanvullend rapport van 17 september 2017: “In het genetisch onderzoek in het AMC is 1 genetische afwijking gevonden. Dit onderzoek richtte zich ook specifiek op deze ene afwijking, er is niet naar andere mogelijk afwijkingen gekeken, ik kan niet zeggen hoe aannemelijk het is dat [slachtoffer] naast deze afwijking nog andere genetische afwijkingen heeft.” In hetzelfde antwoord stelt prof. Reiss dat het in het algemeen mogelijk is dat genetische afwijkingen niet direct bij de geboorte symptomen geven, maar dat deze symptomen pas later ontstaan (en dus zichtbaar worden). En bij het beantwoorden van vraag 14 stelt Reiss expliciet: “Mijn standpunt met inachtneming van deze informatie is, dat er bij genetisch onderzoek een mogelijke genetische oorzaak gevonden is voor de verhoogde bloedingsneiging in combinatie met een trauma.” 14. Interessant is ook de vergelijking met een eerdere casus, de casus beschreven door Duijvestijn. Deze casus is in de literatuur bekend geworden. Het ging hierbij om kinderen waarvan de moeder tijdens de zwangerschap paroxetine gebruikte, net als bij [slachtoffer] het geval was. Kort na de bevalling trad in de casus van Duijvestijn een hersenbloeding op. De gelijkenissen met de zaak die hier voorligt zijn bijzonder treffend. Bij de bewuste kinderen deden zich de volgende verschijnselen voor: “lethargie en neurologische afwijkingen, apneus en convulsies.” De deskundige Reiss beschrijft dat het bij [slachtoffer] om dezelfde verschijnselen gaat. 15. Ook los van de casus van Duijvestijn valt op dat bij [slachtoffer] tal van eigenschappen of kenmerken zijn gezien die terugkomen in onderzoeken naar de gevolgen van het gebruik van antidepressiva (SSRI’s) tijdens de zwangerschap. Zo waren er bij [slachtoffer] petechiën, die kunnen optreden bij te weinig bloedplaatjes of bij slecht functionerende bloedplaatjes. Deze verminderde functie van de bloedplaatjes kan weer het gevolg zijn van het paroxetinegebruik. Verder zijn de klompvoeten van [slachtoffer] relevant, want klompvoeten worden in de literatuur geassocieerd met het gebruik van paroxetine gedurende de zwangerschap. 16. De genetische afwijking die door prof. Baas is geconstateerd kan een negatieve uitwerking in combinatie met het gebruik van paroxetine. Dat zal ik uitleggen. Serotonine speelt een rol bij de vorming van het bot. Serotonine is een van de factoren die onmisbaar is bij het ontstaan van het bot. De opbouw van de botvorming wordt erdoor geremd. Te veel serotonine kan daarom leiden tot afbraak van het bot. Dat effect zal in het merendeel van de gevallen waarin de moeder tijdens de zwangerschap paroxetine gebruikt wellicht niet optreden, maar bij [slachtoffer] en ook bij zijn broer en zijn zussen is de kans op een dergelijke remming en dus op fracturen groter, juist vanwege de genetische constellatie waarvan bij hen sprake is. Bij een bepaalde genetische constellatie bestaat een verhoogde kans op stoornissen bij gebruik van paroxetine door de moeder. Dat bij de kinderen van cliënt sprake is van die bijzondere genetische constellatie blijkt uit de verslaglegging door prof. Baas. En wanneer er een stoornis ontstaat in de serotoninehuishouding, dan ligt het ook voor de hand dat dit tot beperkingen leidt. De gedachte dat alleen voor de bloedingen een alternatieve oorzaak kan worden aangewezen en dat dit niet geldt voor de fracturen, is dan ook niet juist. Uit artikelen van Brown en Ayoub kan worden opgemaakt dat fracturen, zoals metafysaire hoekfracturen, ook veroorzaakt kunnen worden door botzwakte als gevolg van een ziekelijke aandoening. Koppe gaat daar eveneens van uit. Waar de rechtbank overwoog (overweging 3.3.3.5), onder verwijzing naar de rapportages van het NFI, dat metafysaire hoekfracturen bij het ontbreken van een andere plausibele verklaring als specifiek voor toegebracht letsel worden beschouwd komt de verdediging dan ook tot de conclusie dat dit niet juist althans onvolledig is. 17. De rapportages van prof. Reiss leveren geen onderbouwing op, laat staan een overtuigende onderbouwing, van het standpunt van het OM dat hier sprake moet zijn van toegebracht letsel. Integendeel, Reiss geeft er heel specifiek blijk van dat ook hij aan een genetische oorzaak denkt. In de beantwoording van vraag 25 van de verdediging geeft de deskundige onomwonden te kennen dat als er in de tussentijd nieuwere technieken beschikbaar komen die bij de symptomen van [slachtoffer] mogelijk meer informatie zouden kunnen geven; zijn advies luidt om het genetisch onderzoek te herhalen met deze technieken. Een dergelijk expliciet advies zou de deskundige niet formuleren wanneer hij ervan overtuigd zou zijn dat het letsel moedwillig bij [slachtoffer] is toegebracht. In zijn eerste rapport stelde prof. Reiss wel dat het hier moet gaan om één of meerdere traumata, maar die conclusie werd getrokken zonder dat de deskundige over alle relevante informatie beschikte. Bovendien gaf hij aan dat bij [slachtoffer] tot aan de opname geen afwijkingen zijn gezien, maar dat komt niet overeen met de gegevens uit het dossier. 18. De verdediging doet een beroep op de rapportage die door prof. dr. J.G. Koppe en dr. C. van der Sluis op 2 september 2017 is uitgebracht. Naar de mening van de verdediging bestaat er geen enkele grond om het rapport van Koppe en Van der Sluis buiten beschouwing te laten. Gelet op de expertise van prof. dr. J.G. Koppe dient haar rapportage expliciet in de beoordeling van uw Hof te worden betrokken. Prof. Koppe is Emeritus-Hoogleraar neonatologie en zij heeft in eerdere procedures waarin dezelfde thematiek aan de orde was, ook gerapporteerd. Zeer recent werd een rapport van Koppe en Van der Sluis meegenomen in de overwegingen van de Rechtbank Noord-Holland, zo blijkt uit het vonnis van deze rechtbank van 11 januari 2019. De deskundigheid van Koppe, aldus de rechtbank, ligt op het vakgebied van de neonatologie. Voor zover haar conclusies binnen dit gebied vallen is er geen grond om terughoudend met deze conclusies om te gaan. 19. Koppe en Van der Sluis gaan in hun rapport uitvoerig in - onder verwijzing naar literatuur - op de effecten die kunnen ontstaan na de bevalling in de situatie waarin door de moeder tijdens de zwangerschap het antidepressivum paroxetine is gebruikt. Het gaat dan om klompvoeten, bloedingen, botzwakte en fracturen, hypotonie en een afwijkende groei van het hoofd. Dit zijn stuk voor stuk symptomen en ziekteverschijnselen die zich bij [slachtoffer] hebben voorgedaan. Koppe en Van der Sluis achten het dan ook zeer aannemelijk dat de afwijkingen bij [slachtoffer] het gevolg zijn van het paroxetinegebruik in combinatie met de genetische eigenschappen die gedetecteerd zijn door prof. Baas. 20. Terecht beschrijven Koppe en Van der Sluis dat de hypothese dat [slachtoffer] en ook zijn broer [betrokkene 2] als gevolg van hevig schudden ernstig gehandicapt zijn geraakt als merkwaardig moet worden beschouwd. Er zou dan bij twee baby’s als gevolg van schudden nagenoeg dezelfde schade zijn ontstaan, en dan ook nog eens in beide gevallen nadat zij precies vier weken oud waren. Het geweld, aldus Koppe en Van der Sluis, zou dan met gelijke hevigheid hebben moeten plaatsvinden. Dat zou te bizar voor woorden zijn. Dit geldt overigens ook voor de gedachte dat de handicaps van [betrokkene 2] een ziekelijke oorzaak hebben, maar dat de aandoeningen van [slachtoffer] als gevolg van uitgeoefend geweld zijn ontstaan. Dat zou betekenen dat de twee broers met vergelijkbare aandoeningen en beperkingen door het leven gaan, waarbij dat in een van de twee gevallen is aangeboren en in het andere geval is toegebracht. Ook dat kan gewoon niet waar zijn. Dat hier sprake is van een genetische aandoening, in beide gevallen veroorzaakt door het feit dat de moeder tijdens de beide zwangerschappen paroxetine gebruikte, ligt eenvoudigweg voor de hand. Moeder gebruikte dit middel niet tijdens de zwangerschap van de oudste twee kinderen, haar twee dochters. Die zijn gezond ter wereld gekomen en hebben geen beperkingen gekend. 21. Wat betreft de treffende gelijkenissen tussen de twee jongens en concrete aanwijzingen voor een genetische oorzaak, beroept de verdediging zich ook op de verklaring die de moeder, [getuige] , bij de raadsheer-commissaris heeft afgelegd, in combinatie met de stukken uit het dossier waaruit blijkt dat zij kort na de bevalling van [slachtoffer] haar zorgen uitsprak tegenover het verplegend personeel. Zij zag [slachtoffer] rare bewegingen maken met zijn oogjes, zij dacht ‘dat voelt niet goed’ en hij had met zijn hele lijf schokjes. “Ik vond dat gek want dat had ik bij mijn gezonde dochters nooit gezien”, aldus de getuige [getuige] bij de raadsheer-commissaris. “Hoe hij deed was typisch zijn broer. Daardoor maakte ik mij zorgen.” 22. Kortom, meer dan genoeg (medische) bevindingen die de conclusie van toegebracht letsel ontzenuwen dan wel ontkrachten. Wat staat hier nu eigenlijk tegenover? In feite alleen de rapportages van dr. R.A.C. Bilo, de deskundige van het NFI die gerapporteerd heeft in eerste aanleg. Dat heeft hij zeer uitvoerig gedaan, maar in feite moeten de bevindingen van deze deskundige als achterhaald worden beschouwd. De resultaten van het onderzoek zoals prof. Baas dat heeft verricht waren immers nog niet bij hem bekend, terwijl gebleken is dat die resultaten van eminent belang zijn ter beantwoording van de vraag hoe moet worden aangekeken tegen het bij [slachtoffer] geconstateerde letsel. De NFI-rapportages kunnen dan ook niet langer voor het bewijs worden gebruikt, althans van deze rapportages kan slechts zeer behoedzaam gebruik worden gemaakt omdat de inhoud ervan op het meest wezenlijke onderdeel te kort door de bocht is en dit ook gebleken is. Daar komt bij dat dr. Bilo onvoldoende aandacht heeft besteed aan de uitspraken die moeder heeft gedaan kort na de bevalling en dat hij op het terrein van het paroxetinegebruik lang niet alle relevante literatuur tot zich heeft genomen. 23. De verdediging komt daarom tot de conclusie dat de rapportages van het NFI in de persoon van dr. Bilo niet gebruikt kunnen worden voor het bewijs. De inhoud ervan is niet alleen achterhaald, ook is de inhoud op onderdelen onjuist gebleken. 24. In dezen is het nuttig om hier nogmaals het citaat van Reiss aan te halen (“Mijn standpunt met inachtneming van deze informatie is, dat er bij genetisch onderzoek een mogelijke genetische oorzaak gevonden is voor de verhoogde bloedingsneiging in combinatie met een trauma.”) In feite zegt Reiss hier dat de gevonden genetische oorzaak in combinatie met een trauma verklarend zou kunnen zijn. Dit wijkt allemaal af van de bevindingen van het NFI. Reiss stelt niet dat het noodzakelijkerwijs een niet-accidenteel trauma, zoals een schudincident, moet zijn geweest. Dat laat de mogelijkheid open dat de bewuste val, waarover cliënt te allen tijde consistent heeft verklaard, toch een rol kan hebben gespeeld als een van de oorzaken van de afwijkingen. Dat valt ook wel te begrijpen. Wanneer het namelijk zo is dat [slachtoffer] at risk is, zoals Baas en Koppe hebben geschreven, waarbij hij als gevolg van het paroxetinegebruik een verhoogde bloedingsneiging heeft, dan zullen de consequenties van een val voor [slachtoffer] - met zijn specifieke paroxetine-achtergrond - een stuk heftiger zijn dan de consequenties voor een gemiddeld ander kind. 25. Er mag niet onvermeld blijven dat het ziekenhuis kort na de geboorte van [slachtoffer] , zeker gezien de voorgeschiedenis met broer [betrokkene 2] , veel meer aandacht had moeten besteden aan de zorgen die werden geuit. Ook dat wordt in de deskundigenrapporten bevestigd. De neurologische afwijkingen die de moeder kort na de geboorte van [slachtoffer] beschreef, aldus Reiss, verdienden beoordeling door een huis- dan wel kinderarts. Nu die beoordeling is uitgebleven, kon de deskundige ten tijde van het opstellen van zijn rapport deze verschijnselen niet exact duiden omdat er geen door een arts geobjectiveerde bevindingen zijn beschreven. Koppe en Van der Sluis voegen hieraan toe dat er beslist een bloedsuikerbepaling had moeten plaatsvinden kort na de geboorte en dat de aggregatie van de bloedplaatjes onderzocht had moeten worden, dit met name gelet op de geconstateerde petechiën. 26. Wij zouden veel meer hebben geweten en veel meer hebben kunnen vaststellen wanneer [slachtoffer] kort na zijn geboorte nauwlettend was onderzocht. Van een uitvoerig onderzoek kort na de geboorte, welk onderzoek zeer wenselijk was in het licht van de voorgeschiedenis, is echter geen sprake geweest. Door het onderzoeken van [slachtoffer] achterwege te laten zijn mogelijk zeer waardevolle en bruikbare bevindingen niet in het medisch dossier beland. Dat is onherstelbaar. Dat er op dit vlak geen onderzoeksresultaten zijn (Reiss noemt verder nog een niet nader bekeken blauw plekje) betekent uiteraard niet dat we dan maar uit moeten gaan van een heftig schudincident. Zo werkt het niet. Op basis van de rapportages die in hoger beroep zijn uitgebracht is de conclusie gerechtvaardigd dat niet is komen vast te staan dat het letsel bij [slachtoffer] is toegebracht. Bovendien blijkt uit de literatuur, zoals uit het overgelegde artikel van Hoving, dat in veel gevallen - bijvoorbeeld aan de hand van de klassieke triade - te snel de conclusie wordt getrokken dat het bewuste letsel wel toegebracht moet zijn. 27. Er is geen wettig bewijs waaruit volgt dat het letsel is toegebracht. Voor zover uw Hof onverhoopt mocht menen dat er genoeg wettig bewijs is waaruit blijkt dat het hier om toegebracht letsel gaat, is dat bewijs in elk geval niet voldoende overtuigend. Het bewijs is niet in overtuigende mate aanwezig. Gelet op de complicaties kort na de geboorte van [slachtoffer] , maar met name gezien de bevindingen van de rapporterende deskundigen is hier sprake van gerede twijfel. Bij deze stand van zaken is het simpelweg onverantwoord om de conclusie te trekken dat het letsel is toegebracht. Het door de verdediging geschetste alternatieve scenario is in voldoende mate onderbouwd. 28. Daar komt bij dat als gerenommeerde deskundigen er samen niet uitkomen en er tegengestelde visies op na (blijven) houden, dit dan niet betekent dat de conclusie toegebracht letsel gerechtvaardigd is. Integendeel, daaruit moet worden afgeleid dat over de oorzaak van het letsel kennelijk geen eenduidige conclusie valt te geven. Bij die stand van zaken past alleen een vrijspraak. 29. De verdediging verzoekt uw Hof dan ook om cliënt van het hem ten laste gelegde integraal vrij te spreken, nu niet kan worden vastgesteld dat het geconstateerde letsel is ontstaan door een niet-accidenteel trauma. (...) 70. Afrondend verzoek ik uw Hof cliënt vrij te spreken van het hem ten laste gelegde. Samengevat is volstrekt onvoldoende gebleken dat hier sprake is geweest van toegebracht, niet-accidenteel letsel. Dat de mogelijkheid aanwezig is dat de aandoeningen het gevolg zijn van paroxetinegebruik tijdens de zwangerschap, is voldoende aannemelijk gemaakt. Als daar al anders over gedacht mocht worden, dan kan niet worden vastgesteld wanneer het letsel moet zijn toegebracht zodat de schuldvraag niet kan worden beantwoord. Mocht de schuldvraag beantwoord kunnen worden, in die zin dat het cliënt is geweest die het letsel heeft laten ontstaan, dan is onzeker wat de aard van het trauma is. Afgaand op de bevindingen van prof. Reiss en op het rapport van Koppe en Van der Sluis, is een accidenteel trauma gecombineerd met een genetische oorzaak een reële mogelijkheid. Juist het ongeluk (de val die cliënt met [slachtoffer] heeft gemaakt) kan ervoor gezorgd hebben dat er heftig letsel is opgetreden, dit als gevolg van de verhoogde bloedingsneiging die voortkomt uit het paroxetinegebruik. (...)” 2.2.4 Het proces-verbaal van de terechtzitting in hoger beroep van 9 mei 2019 houdt in dat de raadsman van de verdachte aldaar, in aanvulling op de pleitaantekeningen voor zover hier van belang, heeft aangevoerd: “- onder punt 3: De eis van de advocaat-generaal snijdt geen hout gelet op de jurisprudentie. Ik kom hierop terug in het pleidooi; - onder punt 12: Hierbij dient ook acht te worden geslagen op de verslaglegging van prof. Baas. Hij heeft geconcludeerd dat er bij [slachtoffer] sprake is van een afwijkend genotype, waardoor sprake is van een verhoogde bloedingsneiging; - punt 16: In de eerste zin ontbreekt als laatste woord, het woord “opleveren”; - punt 18: [betrokkene 5] is eveneens kundig. Ik heb een CV. Ik hoop dat uw hof daarover ook beschikt. Ik heb een CV toegezonden. Op het terrein van neonatologie is zij een autoriteit. Bovendien heeft prof. Reiss nergens geschreven dat [betrokkene 5] er geen verstand van heeft, wat Bilo in zijn rapport wel heeft gedaan. Voorts komt prof. Koppe altijd met literatuur, baseert zij zich ergens op en leest zij alle stukken. Alle stukken van het onderzoek vindt uw hof terug in het dossier; - punt 20: De bijsluiter van paroxetine bevindt zich ook in het dossier van uw hof. Het wijkt af van wat ik bij het requisitoir gehoord heb. De bijsluiter zegt dat er bij zwangerschap en gebruik van paroxetine met de arts dient te worden overlegd. Verder staat er in de bijsluiter dat er binnen 24 uur na de geboorte van de baby symptomen kunnen optreden na gebruik van paroxetine gedurende de zwangerschap en dat het risico op ernstige aandoeningen bij baby’s door gebruik wordt verhoogd; - punt 21: De advocaat-generaal stelt zich op het standpunt dat mijn cliënt nu komt met allerlei vreemde dingen waar [slachtoffer] last van had, maar uit een aanvullend rapport van 13 mei 2015 van Bilo volgt dat de ouders hebben benoemd dat [slachtoffer] al heel snel na de geboorte onrustige ogen had, trekkingen had aan zijn beentje en dat hij nooit plat wilde liggen. Op basis van wat beide ouders hebben gezegd, staat onvoldoende vast dat [slachtoffer] geen dingen had voorafgaand aan het ten laste gelegde. Bijvoorbeeld ook het dimpeltje dat is gezien bij de huisarts. Er kan niet worden gezegd dat er niks aan de hand was; - punt 23: er bestaat aanleiding om te twijfelen aan de conclusies van Baas. De conclusies van Reiss zijn onwaarschijnlijk; - punt 25: in het ziekenhuis heeft geen diepgaand onderzoek plaatsgevonden; - punt 26: Er bestaat discussie. Prof. Reiss heeft gezegd dat het niet duidelijk is hoeveel paroxetine het kind heeft bereikt. Betekent dat dan automatisch dat paroxetine niet van invloed is geweest omdat je je vinger er niet op kan leggen? Ik stel mij op het standpunt dat er geen sprake is van overtuigend bewijs; - vóór punt 28: Dr. Brilstra en dr. Oegema hebben geen rapportage geschreven, maar een notitie. Het voldoet niet aan de wettelijke vereisten voor bewijs. In de wet staat namelijk dat een deskundige moet uitleggen welke stukken er allemaal aan ten grondslag lagen, welke methoden er zijn gebruikt en wat de betrouwbaarheid van die methoden is. Deze notitie bevat daar helemaal niets over. De notitie staat in groot contrast met de rapporten van prof. Reiss en met die van prof. Koppe en dr. Van der Sluis. Dat is niet het enige bezwaar. Er wordt gebeld met prof. Baas. Dat vind ik niet heel zorgvuldig. Dit had op zijn minst schriftelijk gemoeten. Het lijkt erop dat het telefoontje is gepleegd omdat dr. Brilstra en dr. Oegema het rapport van prof. Baas niet goed hebben kunnen doorgronden. De notitie kan daarom niet worden gebruikt voor bewijs. De inhoud is ook niet helder. - punt 41: 2018 dient te worden vervangen door het jaartal “2012”; - punt 43: Het is vereist dat moet kunnen worden vastgesteld dat het cliënt is die het letsel heeft veroorzaakt. Dat is niet mogelijk. Uit de verklaring van [betrokkene 6] , pagina’s 117 en 118 van het dossier, komt de gang van zaken in huis aan de orde. Het gaat over het oppakken van [slachtoffer] en [betrokkene 2] . Er is geen sprake van een situatie waarbij één persoon de hele dag bezig is met luiers en verzorgingshandelingen en waarbij de rest zich afzijdig houdt. Ik vorder vernietiging van het vonnis, nu het vrijspraak dient te worden; - punt 45: Kennelijk gingen cliënt en zijn ex ervan uit dat de handicaps niet alleen plaatsvonden bij [betrokkene 2] , maar ook bij [slachtoffer] . Daarom is de opmerking van de verdachte dat hij zich zorgen maakte omdat hij al een gehandicapte zoon heeft, niet zo heel vreemd; - punt 47: [getuige] heeft altijd achter de verdachte gestaan. Ze was in tranen na zijn veroordeling. Ze was fanatiek richting alles wat in kon houden dat het wel eens veroorzaakt zou kunnen zijn door schudden. Ze was een hele grote steun van mijn cliënt. Juist onder het mom van er is nooit geweld gebruikt. Ik vind dat juist betrouwbaar. De Hoge Raad verwerpt het beroep. Dit arrest is gewezen door de vice-president W.A.M. van Schendel als voorzitter, en de raadsheren Y. Buruma en M.T. Boerlage, in bijzijn van de waarnemend griffier H.J.S. Kea, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 23 juni 2020.