ECLI:NL:RBGEL:2025:2716

RECHTBANK Gelderland Civiel recht Zittingsplaats Arnhem Zaaknummer: C/05/434518 / HA ZA 24-195 / 420 / 876 Vonnis van 9 april 2025 in de zaak van [eisende partij] , gevestigd te [plaats] , eisende partij, hierna te noemen: [eisende partij] , advocaat: mr. S. Donkelaar, tegen VGZ ZORGVERZEKERAAR N.V., gevestigd te Arnhem, gedaagde partij, hierna te noemen: VGZ, advocaat: mr. T.R.M. van Helmond. 1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit: - het tussenvonnis van 17 juli 2024 - het proces-verbaal van de mondelinge behandeling van 12 december 2024. 1.2. Ten slotte is vonnis bepaald. 2.1. [eisende partij] is een zorgaanbieder gespecialiseerd in het leveren van wijkverpleegkundige zorg (Wijkverpleging) en palliatieve zorg (PTZ). Zij heeft circa 100 werknemers in dienst. 2.2. VGZ is een zorgverzekeraar als bedoeld in de Zorgverzekeringswet (Zvw). Voor het sluiten van zorgovereenkomsten met zorgaanbieders publiceert VGZ jaarlijks een op een specifieke vorm van zorg toegespitst inkoopbeleid. 2.3. In 2019 heeft [eisende partij] voor het eerst een zogeheten Zorgovereenkomst Wijkverpleging Cliëntvolgend met VGZ gesloten. 2.4. In het op 1 april 2019 gepubliceerde Inkoopbeleid Wijkverpleging 2020 staat op pagina 13: “Cliëntvolgend contract Zorgaanbieders met een omzet van VGZ-verzekerden tot EUR 250.000 en zorgaanbieders die primair zorg leveren in verpleegkundig kinderdagverblijven en/of kindzorghuizen, vallen volledig onder een cliëntvolgend contract. Wij hanteren binnen deze groep geen gedifferentieerde inkoop, maar een cliëntvolgend systeem. Gezien het beperkte aantal klanten bij zorgaanbieders met een cliëntvolgend contract, kunnen we statistisch geen goede conclusie trekken over de doelmatigheid. Wij maken geen afspraken met u over bekostigingsexperimenten anders dan de integrale prestatie. Als groep aanbieders heeft u een maximale groeiruimte binnen het totaal vastgestelde budget. Voor het tarief geldt: tarief 2020 = 2019 + index” 2.5. VGZ heeft op 12 november 2019 via het zorginkoopportaal een vragenlijst en inschrijving van [eisende partij] ontvangen voor een contract voor het jaar 2020. Op 6 december 2019 heeft [eisende partij] de via het online portaal in VECOZO aangeboden zorgovereenkomst geaccepteerd, waarmee tussen partijen een Zorgovereenkomst Wijkverpleging 2020 Cliëntvolgend is gesloten. 2.6. In de tussen partijen gesloten ‘Zorgovereenkomst Wijkverpleging 2020 Cliëntvolgend’ staat, voor zover hier van belang: “Overwegende dat: (…) de bij deze zorgovereenkomst behorende Aanbieder specifieke delen en addenda met daarin genoemde zorgkostenplafonds en tariefafspraken integrale onderdelen zijn van deze overeenkomst; (…) partijen per zorgsoort een zorgkostenplafond overeenkomen en dat alle zorg die de zorgaanbieder levert aan verzekerden van de zorgverzekeraar onder dat zorgkostenplafond valt; uitgangspunt is dat zorgaanbieder binnen het kader van deze zorgovereenkomst passende zorg biedt aan de verzekerden van de zorgverzekeraar en het zorgkostenplafond gespreid over het jaar inzet. Komen overeen dat de contractuele relatie tussen partijen wordt beheerst door deze overeenkomst, bestaande uit: Algemeen deel (identiek voor Wijkverpleging, Eerstelijns Verblijf en Geriatrische Revalidatiezorg) Aanbieder specifiek deel Wijkverpleging Specifieke addenda indien van toepassing (…) Algemeen deel (…) “ Artikel 8 Zorgkostenplafond 1. Partijen komen een zorgkostenplafond overeen zoals vermeld in de aanbieder specifieke delen van deze overeenkomst. Dit zorgkostenplafond vormt het maximum van de som van de declaraties die de zorgverzekeraar in enig jaar aan de zorgaanbieder vergoedt voor de in dat jaar geleverde zorg onder deze overeenkomst. Het voorgaande geldt voor verzekerden met een natura-polis en verzekerden met een restitutiepolis-polis. Partijen maken daarnaast ook afspraken op de inzet van het gemiddeld aantal uren per verzekerde per maand voor wat betreft de inzet van wijkverpleging of het gemiddelde aantal ligdagen per verzekerde voor wat betreft het eerstelijns verblijf. Deze afspraken geven het maximum aan wat gemiddeld aan zorg mag worden gedeclareerd in 2020. Deze afspraken worden vastgelegd in het specifieke deel van de overeenkomst. (…) 8. De zorgverzekeraar doet een verzoek tot terugbetaling indien er sprake is van: a. overschrijding van het overeengekomen zorgkostenplafond b. overschrijding van de doelmatigheidsafspraak op het gemiddeld aantal uren per client per maand voor wijkverpleging. c. overschrijding van de doelmatigheidsafspraak op het gemiddeld aantal ligdagen per client voor eerstelijns verblijf. Partijen komen overeen dat de zorgaanbieder het bedrag van de terugbetaling z.s.m. na het eerste verzoek terugbetaalt aan de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar kan de vordering ook verrekenen met al hetgeen de zorgverzekeraar aan de zorgaanbieder verschuldigd is. Verrekening is niet gebonden aan een termijn. (…)” Aanbieder specifiek deel Wijkverpleging 2020 Cliëntvolgend contract (…) Artikel 2 Cliëntvolgend contract Zorgverzekeraar hanteert binnen deze groep geen gedifferentieerde inkoop, maar een cliëntvolgend systeem. Gezien het beperkte aantal klanten bij zorgaanbieders met een cliëntvolgend contract, kunnen wij statistisch geen goede conclusie trekken over de doelmatigheid. Voorwaarden bij dit cliëntvolgend contract: De zorgverzekeraar monitort de ureninzet per consumerend verzekerde van de zorgaanbieder. Als geconstateerd wordt dat de ureninzet per consumerend verzekerde significant hoger ligt dan bij vergelijkbare gecontracteerde zorgaanbieders, dan zal de zorgverzekeraar hierover in gesprek treden met de zorgaanbieder. Uitkomst van dit gesprek kan zijn dat een afspraak wordt gemaakt over een verlaging van de ureninzet per consumerend verzekerde, zulks ter beoordeling van de Zorgverzekeraar. Als deze afspraak niet wordt gerealiseerd, dan kan de zorgverzekeraar de overeenkomst ontbinden of besluiten om voor contractjaar 2021 geen overeenkomst te sluiten met de zorgaanbieder (…) (…) (…) Artikel 5 specifieke vormen van zorg Uw organisatie wordt gecontracteerd voor de volgende vormen van zorg. U voldoet aan de eisen zoals gesteld in het inkoopplan en zoals door u aangegeven bij de inschrijving VECOZO Vorm van zorg Afgesloten Prestatiecodes en tarief Generalistische wijkverpleging Ja Prestaties en integraal tarief zie artikel 7 Palliatief terminale zorg (PTZ) Ja Casemanagement dementie Ja Onplanbare/oproepbare zorg Ja Zorg voor kinderen met intensieve zorgvraag Ja Gespecialiseerde verpleging (GVP) Nee Teletechnologie Nee Artikel 6 Zorgkostenplafond 2020 en productieafspraak Het zorgkostenplafond voor verpleging en verzorging 2020 is inclusief alle vormen van zorg zoals vermeld in artikel 5. 3.1. [eisende partij] vordert - samengevat – dat de rechtbank bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad: I. voor recht verklaart dat het VGZ niet is toegestaan om op grond van de vermeende doelmatigheidsafspraak uit de overeenkomst 2020, of anderszins op een grondslag verband houdende met de omvang van de door [eisende partij] verleende zorg in 2020, enig bedrag (waaronder het bedrag van € 94.059,68 en al het mindere) terug te vorderen, II. VGZ verbiedt om de – op de vermeende doelmatigheidsafspraak gebaseerde en door [eisende partij] betwiste – vordering van een bedrag van € 94.059,68 te verrekenen met de openstaande en/of toekomstige declaraties van [eisende partij] , en VGZ verbiedt om andere maatregelen te treffen ter incasso van deze vordering, III. VGZ veroordeelt in de buitengerechtelijke kosten, vermeerderd met de wettelijke rente indien betaling binnen 14 dagen na dagtekening van het vonnis uitblijft, IV. VGZ veroordeelt in de proceskosten, vermeerderd met de wettelijke rente indien betaling binnen 14 dagen na dagtekening van het vonnis uitblijft en vermeerderd met de nakosten. 3.2. [eisende partij] baseert haar vorderingen, kort samengevat, op de volgende stellingen. Primair stelt zij dat de tussen partijen gesloten zorgovereenkomst geen grondslag biedt voor de terugvordering van VGZ, omdat er geen doelmatigheidsafspraak met terugbetalingsverplichting is overeengekomen. Indien de door VGZ gestelde doelmatigheidsafspraak wel zou zijn overeengekomen, is de terugvordering volgens [eisende partij] in strijd met de op VGZ rustende zorgplicht omdat zij rekening had moeten houden met de financiële belangen van [eisende partij] . De corona periode bracht mee dat [eisende partij] meer en intensievere zorg heeft moeten verlenen dan zij doorgaans verleent en ook meer terminale zorg heeft moeten verlenen. De kosten daarvan kan en mag VGZ niet op [eisende partij] afwentelen, aldus [eisende partij] . Deze onverwachtse zwaardere zorgvraag zorgt er volgens [eisende partij] ook voor dat een eventuele doelmatigheidsafspraak op grond van onvoorziene omstandigheden ex artikel 6:258 BW buiten toepassing moet blijven. Tot slot zijn er ook omstandigheden die ervoor zorgen dat de terugvordering naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is (artikel 6:248 lid 2 BW), aldus [eisende partij] . De buitengerechtelijke kosten heeft [eisende partij] gespecificeerd in haar productie 20 en komen uit op een totaalbedrag van € 11.056,01 dat VGZ aan haar moet vergoeden. 3.3. VGZ voert verweer. 3.4. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover nodig, nader ingegaan. 4.1. Aan de orde is eerst de vraag of in de zorgovereenkomst een gemiddelde urennorm per cliënt per maand is overeengekomen waarbij [eisende partij] verplicht is om de gedeclareerde zorg aan VGZ terug te betalen voor zover dat gemiddelde is overschreden, zoals VGZ stelt en [eisende partij] betwist. 4.2. Volgens VGZ is in artikel 6 van het specifieke deel van de zorgovereenkomst een maximum aantal van 20,5 zorguren gemiddeld per cliënt per maand overeengekomen. VGZ merkt deze afspraak aan als een doelmatigheidsafspraak als bedoeld in artikel 8 lid 8 aanhef en onder b van het algemene deel. Daarin is bepaald dat een overschrijding van een doelmatigheidsafspraak leidt tot een terugbetalingsverplichting. Volgens VGZ behoren dergelijke afspraken tot de gangbare praktijk, waarmee [eisende partij] als professionele partij bekend mag worden verondersteld. 4.3. [eisende partij] stelt dat de aard van de zorgovereenkomst, namelijk een cliëntvolgend contract, zich verzet tegen het opnemen van een doelmatigheidsafspraak en dat dit ook uitdrukkelijk in artikel 2 van het specifiek deel van de zorgovereenkomst is opgenomen. Toezicht op de ureninzet per verzekerde vindt volgens dat artikel plaats door VGZ, die bij een significant hogere ureninzet dan bij vergelijkbare zorgaanbieders, met [eisende partij] in gesprek moet gaan. Een dergelijk gesprek heeft niet plaatsgevonden, zodat de mogelijkheid van een eventuele bijsturing van de ureninzet of het eventueel afstoten van terminale zorg niet is benut, aldus [eisende partij] . De enige vermelding in de overeenkomst van een gemiddeld aantal uren staat onder artikel 6 van het specifieke deel, welk artikel ziet op een zorgkostenplafond waaraan die gemiddelde ureninzet is gekoppeld. Nu geen zorgkostenplafond is overeengekomen is deze gemiddelde ureninzet niet van toepassing, aldus [eisende partij] . 4.4. De rechtbank stelt voorop dat het bij de beantwoording van de vraag wat partijen zijn overeengekomen, aankomt op de zin die partijen in de gegeven omstandigheden over en weer redelijkerwijs aan de bepalingen mochten toekennen en op hetgeen zij te dien aanzien redelijkerwijs van elkaar mochten verwachten (de zogenoemde Haviltex-maatstaf). 4.5. Vast staat dat de zorgovereenkomst door VGZ is opgesteld, aan [eisende partij] via VECOZO is aangeboden en dat over de inhoud van de zorgovereenkomst en de daarop betrekking hebbende voorwaarden tussen partijen niet kon worden onderhandeld. Dit maakt dat de uitleg van een bepaling in de voorwaarden met name afhankelijk is van objectieve factoren zoals de bewoordingen waarin de desbetreffende bepaling is gesteld, gelezen in het licht van de voorwaarden als geheel en in het licht van de in voorkomend geval bij de contractuele bepalingen behorende toelichting. De rechtbank komt dan ook (net als partijen) tot een meer objectieve uitleg van de bepalingen uit de zorgovereenkomst. 4.6. In de zorgovereenkomst is bepaald dat de contractuele relatie tussen partijen wordt beheerst door het algemene deel en het specifieke deel. In artikel 8 van het algemene deel (met de kop ‘Zorgkostenplafond’) staat in lid 1 dat partijen een zorgkostenplafond overeenkomen dat het maximum inhoudt van de som van declaraties die de zorgverzekeraar in enig jaar aan de zorgaanbieder vergoedt. Dit is aan te merken als een absoluut omzetplafond. Op grond van lid 8, aanhef en onder a van dit artikel leidt een overschrijding van het zorgkostenplafond tot een terugbetalingsverplichting. 4.7. In het eerste lid van artikel 8 is verder bepaald dat partijen daarnaast voor wat betreft de inzet van wijkverpleging afspraken maken ‘op de inzet van het gemiddeld aantal uren per verzekerde per maand’ en dat deze afspraken het maximum weergeven aan wat gemiddeld aan zorg mag worden gedeclareerd in 2020. Het betreft in wezen een relatief omzetplafond. In artikel 8, lid 8 onder b wordt een afspraak ‘op het gemiddeld aantal uren per cliënt per maand voor wijkverpleging’ aangeduid als een doelmatigheidsafspraak. Een overschrijding van de doelmatigheidsafspraak leidt eveneens tot een terugbetalings-verplichting. 4.8. Voor de vastlegging van deze afspraken wordt in artikel 8 lid 1 van het algemene deel verwezen naar het specifieke deel van de zorgovereenkomst. Of en in hoeverre een zorgkostenplafond en een doelmatigheidsafspraak tussen partijen is overeengekomen, moet daar dan ook uit blijken. 4.9. Uit artikel 6 van het specifieke deel (met de kop ‘Zorgkostenplafond 2020 en productieafspraak’), waarnaar VGZ in dit verband verwijst, kan dat naar het oordeel van de rechtbank niet worden afgeleid. Het artikel is toegespitst op het zorgkostenplafond, dat in dit geval niet is overeengekomen nu daarbij geen bedrag is ingevuld. Weliswaar is het gemiddeld aantal uren zorg per cliënt per maand wel ingevuld (20,5), maar in de inleidende tekst wordt een duidelijke koppeling gemaakt tussen het bedrag van het zorgkostenplafond, dat niet is ingevuld, en het overeengekomen aantal uren zorg per maand. Een verdere toelichting ontbreekt. Het getal van 20,5 is door VGZ ingevuld en is niet gebaseerd op gegevens van [eisende partij] . Het hoefde [eisende partij] dan ook redelijkerwijs niet duidelijk te zijn dat dit getal een doelmatigheidsafspraak behelsde die tot een terugvorderingsverplichting kan leiden als bedoeld in artikel 8 lid 8 aanhef en sub b van het algemene deel. Daarbij betrekt de rechtbank dat het niet als een doelmatigheidsafspraak is aangeduid, noch in de tekst, noch in de kop van artikel 6. Bovendien duidt de tekst van artikel 2 (met de kop ‘Cliëntvolgend contract’) juist op het tegenovergestelde, nu daarin staat dat er statistisch geen goede conclusie kan worden getrokken over de doelmatigheid, reden waarom de ureninzet zou worden gemonitord. 4.10. Daar komt bij dat vast staat dat in de tussen partijen overeengekomen zorgovereenkomst Wijkverpleging Cliëntvolgend van 2019 geen doelmatigheidsafspraak is opgenomen. Dit betekent dat de door VGZ gewenste doelmatigheidsafspraak een wijziging betreft ten aanzien van de eerdere gehanteerde voorwaarden. Naar het oordeel van de rechtbank betreft dit een wijziging die (grote) financiële gevolgen voor de zorgaanbieder kan meebrengen. Jaarlijks maakt VGZ met de publicatie van haar Inkoopbeleid bekend onder welke voorwaarden zij zorgovereenkomsten in het nieuwe jaar wenst te sluiten met zorgaanbieders. Gesteld noch gebleken is dat in het Inkoopbeleid Wijkverpleging 2020 is opgenomen dat VGZ vanaf 2020 een doelmatigheidsafspraak hanteert bij een cliëntvolgend contract. Er wordt juist expliciet melding gemaakt dat er statistisch geen goede conclusies zijn te trekken over de doelmatigheid bij zorgaanbieders met een beperkt aantal klanten (zie daarvoor 2.4). Niet is aangevoerd dat VGZ op enige andere wijze voorafgaand aan het toesturen van het aanbod van een zorgovereenkomst aan [eisende partij] kenbaar heeft gemaakt dat zij voor het contractjaar 2020 een doelmatigheidsafspraak wil hanteren. Daar komt bij dat de mogelijkheid van een doelmatigheidsafspraak bepaald geen prominente plek in de zorgovereenkomst heeft gekregen, maar is verwerkt in een artikel waarvan de kop is beperkt tot het zorgkostenplafond. Dat wellicht in die periode bij andere zorgverzekeraars al wel dergelijke doelmatigheidsafspraken (relatieve omzetplafonds) zouden worden gehanteerd, hetgeen [eisende partij] betwist, maakt dit niet anders. Het gaat immers om wat tussen deze partijen is overeengekomen en wat [eisende partij] uit de uitlatingen van VGZ mocht begrijpen. 4.11. De rechtbank is dan ook van oordeel dat de artikelen 8 van het algemene deel en 6 van het specifieke deel in onderling verband en in samenhang met de rest van de zorgovereenkomst bezien niet tot de conclusie kan leiden dat partijen zijn overeengekomen dat in 2020 een doelmatigheidsafspraak zou gelden in de door VGZ bedoelde zin. De rechtbank 5.1. verklaart voor recht dat het VGZ niet is toegestaan om op grond van een doelmatigheidsafspraak uit de Zorgovereenkomst Wijkverpleging Cliëntvolgend 2020 enig bedrag terug te vorderen, 5.2. verbiedt VGZ om de – op de doelmatigheidsafspraak gebaseerde – vordering van een bedrag van € 94.059,68 te verrekenen met de openstaande en/of toekomstige declaraties van [eisende partij] , en verbiedt VGZ om andere maatregelen te treffen ter incasso van deze vordering, 5.3. veroordeelt VGZ tot betaling van een bedrag van € 1.715,60 aan buitengerechtelijke kosten, te vermeerderen met de wettelijke rente indien betaling binnen veertien dagen na dagtekening van dit vonnis uitblijft tot aan de dag van volledige betaling, 5.4. veroordeelt VGZ in de proceskosten van € 5.610,22, te betalen binnen veertien dagen na aanschrijving daartoe, te vermeerderen met € 92,00 plus de kosten van betekening als VGZ niet tijdig aan de veroordelingen voldoet en het vonnis daarna wordt betekend, 5.5. veroordeelt VGZ tot betaling van de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW over de proceskosten als deze niet binnen veertien dagen na aanschrijving zijn betaald, 5.6. verklaart dit vonnis met uitzondering van rechtsoverweging 5.1 uitvoerbaar bij voorraad, 5.7. wijs het meer of anders gevorderde af. Dit vonnis is gewezen door mr. M.J.P. Heijmans en in het openbaar uitgesproken op 9 april 2025. HR 13 maart 1981, ECLI:NL:HR:1981:AG4158 Zie bijvoorbeeld HR 16 mei 2008, ECLI:NL:HR:2008:BC2793 en Hof Den Haag 15 juni 2021, ECLI:NL:GHDHA:2021:1096