ECLI:NL:RBOBR:2026:2931

RECHTBANK OOST-BRABANT Civiel recht Kantonrechter Zittingsplaats 's-Hertogenbosch Zaaknummer: 11791462 \ CV EXPL 25-3773 Vonnis van 7 mei 2026 in de zaak van [eiseres] , te [woonplaats] , eisende partij, hierna te noemen: [eiseres] , gemachtigde: mr. A.S. Kasdiran, procederend met toevoeging bekend onder toevoegingsnummer: [toevoegingsnummer] tegen VGZ ZORGVERZEKERAAR N.V. , te Arnhem, gedaagde partij, hierna te noemen: VGZ, gemachtigde: VGZ Zorgverzekeraar N.V.. 1 De procedure 1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit: - de dagvaarding van 1 juli 2025 met 9 producties,- de conclusie van antwoord met 8 producties,- de brief waarin is meegedeeld dat een mondelinge behandeling is bepaald, - de akte van [eiseres] met productie 10, - de mondelinge behandeling van 28 april 2026, waarvan door de griffier aantekeningen zijn gemaakt. 1.2. Ten slotte is vonnis bepaald. 2 De feiten 2.1. Op 1 januari 2006 is tussen [A] en VGZ een verzekeringsovereenkomst tot stand gekomen. [eiseres] was in 2024 als medeverzekerde op deze polis verzekerd op grond van de basisverzekering UC Basis Keuze, een zogeheten naturaverzekering, en de aanvullende verzekeringen UC ZorgZeker 2, UC TandZeker 500 en UC Tand Ongevallen. 2.2. In de toepasselijke verzekeringsvoorwaarden staat, voor zover in deze procedure van belang, het volgende: " 1.4 Zorgverlening door niet-gecontracteerde zorgaanbieder Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Dan kan het zijn dat u een deel van de nota zelf moet betalen. De kosten van (verzekerde) zorg vergoeden wij tot maximaal 70% van de gemiddelde tarieven, zoals deze voor de betreffende vormen van zorg zijn overeengekomen met de betreffende zorgaanbieders ('gemiddeld gecontracteerd tarief'). Als er voor de betreffende zorg geen tarieven met zorgaanbieders zijn afgesproken en er gelden Wmg-tarieven, dan worden de kosten vergoed tot maximaal 70% van de Wmg-tarieven. U vindt de maximale vergoedingen in de Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgaanbieders 1.9 Verwijzing, voorschrift of toestemming Voor sommige vormen van zorg heeft u een verwijzing, voorschrift en/of voorafgaande schriftelijke toestemming nodig, waaruit blijkt dat u bent aangewezen op de zorg. Dit geven wij aan in het betreffende zorgartikel. Een verwijzing, voorschrift en/of toestemming vooraf is niet nodig voor acute zorg, dat wil zeggen zorg die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld. Verwijzing of voorschrift Staat in het zorgartikel dat u een verwijzing of voorschrift nodig heeft? Dan kunt u die vragen aan de zorgaanbieder die we in het artikel noemen. Vaak is dat de huisarts.” 2.3. Vanwege verslechterd zicht is [eiseres] door de huisarts doorverwezen naar een medisch specialist. In 2017 heeft een oogarts van Bergman Clinics [eiseres] gediagnosticeerd met staar. De oogarts in het Slotervaart Ziekenhuis heeft in 2019 deze diagnose bevestigd. 2.4. In november 2024 heeft de zoon van [eiseres] telefonisch contact gehad met VGZ. Naar aanleiding daarvan is aan [eiseres] een N/TUR 111-formulier verstrekt. 2.5. Op 7 december 2024 is bij een vooronderzoek in het Istanbul Medipol Ziekenhuis vastgesteld dat in beide ogen cataract aanwezig was. Op 10 en 12 december 2024 is [eiseres] tijdens een dagopname in het ziekenhuis aan beide ogen geopereerd. 3 Het geschil 3.1. [eiseres] vordert - samengevat – bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, veroordeling van VGZ tot betaling van € 3.693,76, vermeerderd met rente en kosten. 3.2. [eiseres] legt – kort weergegeven – aan haar vordering ten grondslag dat VGZ toestemming heeft gegeven voor de operaties en dat VGZ op grond van artikel 11 van de Zorgverzekeringswet verplicht is om de kosten van de staaroperaties van € 3.904,71 te vergoeden. 3.3. VGZ voert – samengevat – het volgende verweer. VGZ heeft de declaraties terecht afgewezen omdat een geldige verwijzing ontbreekt. In de Landelijke verwijsafspraken medisch-specialistische zorg is vastgelegd dat een verwijzing maximaal één jaar geldig is. Daarnaast heeft er geen overnachting plaatsgevonden, zodat VGZ slechts gehouden is te vergoeden op basis van de DBC-zorgproductcode 070401008. VGZ concludeert tot afwijzing van de vorderingen van [eiseres] , met uitvoerbaar bij voorraad te verklaren veroordeling van [eiseres] in de kosten van deze procedure, vermeerderd met de wettelijke rente. 3.4. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover nodig, nader ingegaan. 4 De beoordeling 4.1. Op grond van artikel 11 lid 1 van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zw) heeft een verzekerde recht op prestaties bestaande uit (vergoeding van de kosten van) de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft. De inhoud en omvang van deze prestaties zijn nader geregeld bij het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering. In artikel 14 Zw is bepaald dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door een categorie zorgaanbieders, die een zorgverzekeraar in zijn modelovereenkomst heeft opgenomen en waaronder in ieder geval de huisarts valt. De (privaatrechtelijke) zorgverzekerings-overeenkomst van [eiseres] is gebaseerd op de hiervoor genoemde (publiekrechtelijke) regelgeving en haar aanspraken op grond van de zorgverzekeringsovereenkomst moeten tegen die achtergrond worden getoetst. 4.2. Als meest verstrekkende verweer heeft VGZ aangevoerd dat zij niet gehouden is de staaroperaties te vergoeden, omdat [eiseres] niet beschikte over een geldige verwijzing. VGZ heeft in de conclusie van antwoord uiteengezet dat er geen geldige verwijzing is omdat in de Landelijke verwijsafspraken medisch-specialistische zorg is bepaald dat een verwijzing maximaal één jaar geldig is. De kantonrechter is van oordeel dat dit verweer van VGZ niet slaagt. In de zorgverzekeringswet en de verzekeringsvoorwaarden is enkel vermeld dat voor (de vergoeding van de kosten van) medisch-specialistische zorg een verwijzing nodig is. Op basis waarvan VGZ haar vergoedingsplicht heeft uitgesloten ten aanzien van medisch-specialistische zorg die wordt geboden op basis van een oudere verwijzing, is niet gesteld en ook niet gebleken. Niet in de wet en ook niet in de verzekeringsvoorwaarden is aan de geldigheid van de verwijzing een termijn verbonden. Tussen partijen is niet in geschil dat [eiseres] beschikte over een verwijzing van de huisarts. VGZ heeft ook de eerdere bezoeken van [eiseres] aan de oogartsen in 2017 en 2019 vergoed. Ter zitting heeft VGZ zich op het standpunt gesteld dat deze eerdere verwijzing door [eiseres] is ‘verbruikt’ omdat zij een oogarts heeft bezocht en ook een second opinion heeft gehad. Volgens VGZ had [eiseres] daarom opnieuw en gericht verwezen moeten worden naar de medisch specialist in Turkije die de operatie heeft uitgevoerd. Nog daargelaten de juistheid van deze blote stellingname, heeft VGZ dit standpunt niet eerder in de procedure naar voren gebracht, zodat de kantonrechter aan dit verweer als tardief voorbij gaat. 4.3. Uit het voorgaande volgt dat VGZ verplicht is de staaroperaties van [eiseres] te vergoeden. Partijen zijn het echter oneens over de hoogte van de vergoeding. Volgens [eiseres] dient VGZ een vergoeding te betalen op basis van de DBC-zorgproductcode 070401009. VGZ heeft dat betwist. VGZ heeft aangevoerd dat de hoogte van het te vergoeden bedrag is gebaseerd op de DBC-zorgproductcodes en omschrijvingen die de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft vastgesteld en dat DBC-zorgproductcode 070401008 van toepassing is op een staaroperatie zonder overnachting. De kantonrechter is van oordeel dat VGZ in dat standpunt moet worden gevolgd. Hoewel in de Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgverleners basisverzekering, die onderdeel uitmaakt van de toepasselijke verzekeringsvoorwaarden, de omschrijving van de NZa zorgproductcodes niet volledig is overgenomen, blijkt dat de NZa bij DBC-zorgproductcode 070401008 expliciet “Zonder VPLD” en bij DBC-zorgproductcode 070401009 expliciet “Met VPLD”, is vermeld. VPLD staat voor verpleegdag.