ECLI:NL:RBOVE:2021:3622

RECHTBANK OVERIJSSEL Zittingsplaats Zwolle Bestuursrecht zaaknummer: AWB 19/2456 uitspraak van de meervoudige kamer in de zaak tussen [bedrijf] B.V., gevestigd te [plaats] , eiseres, gemachtigden: mr. dr. V.M.Y. van ’t Lam en mr. S. Putting, en de staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW), verweerder, gemachtigde: mr. R.W.J. Crommelin. Bij besluit van 29 januari 2019 (het primaire besluit) heeft verweerder aan eiseres een boete opgelegd van € 87.500,- wegens overtreding van artikel 7, zesde lid, van het Besluit risico’s zware ongevallen 2015 (Brzo 2015). Bij besluit van 5 november 2019 (het bestreden besluit) heeft verweerder het hiertegen door eiseres gemaakte bezwaar deels gegrond verklaard, het primaire besluit gedeeltelijk herroepen en de boete verlaagd naar € 50.000,-. Tegen het bestreden besluit heeft eiseres beroep ingesteld. Verweerder heeft verweer gevoerd. Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 24 juni 2021. Namens eiseres is verschenen [naam] , bijgestaan door de gemachtigden van eiseres. Ook is namens eiseres ter zitting verschenen ir. W.F.J.M. Engelhard, technical safety consultant. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde en W.F. Hendriksen, inspecteur. De rechtbank verklaart het beroep ongegrond. Deze uitspraak is gedaan door mr. E. Hoekstra, voorzitter, en mr. J.W.M. Bunt en mr. B.A.J. Haagen, leden, in aanwezigheid van mr. P.J.H. Bijleveld, griffier, op griffier voorzitter Afschrift verzonden aan partijen op: Rechtsmiddel Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State. Als hoger beroep is ingesteld, kan bij de voorzieningenrechter van de hogerberoepsrechter worden verzocht om het treffen van een voorlopige voorziening of om het opheffen of wijzigen van een bij deze uitspraak getroffen voorlopige voorziening. Bijlage: juridisch kader Arbeidsomstandighedenwet Artikel 6 1. De werkgever neemt bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid de maatregelen die nodig zijn ter voorkoming en beperking van zware ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken en de gevolgen daarvan voor de veiligheid en de gezondheid van de in het bedrijf, de inrichting, of een deel daarvan werkzame werknemers. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur worden regels gesteld met betrekking tot: de categorieën van bedrijven, inrichtingen of delen daarvan ten aanzien waarvan de werkgever die maatregelen neemt; de gegevens die de werkgever met betrekking tot de bedrijven, inrichtingen of delen daarvan, bedoeld onder a, op schrift stelt of verstrekt aan de toezichthouder of aan de werknemers en de andere deskundige personen, bedoeld in artikel 13, eerste tot en met derde lid, de personen, bedoeld in artikel 14, eerste lid, en de arbodienst; de maatregelen die de werkgever neemt ten aanzien van de bedrijven, inrichtingen of delen daarvan, bedoeld onder a; het tijdstip waarop en de frequentie waarmee wordt voldaan aan de verplichtingen, bedoeld onder b en c; en verbod op de exploitatie van het bedrijf, de inrichting of een deel daarvan, indien niet of niet voldoende is voldaan aan een of meer verplichtingen krachtens dit artikel; het toezicht op de naleving van het bij of krachtens dit artikel bepaalde. […] Artikel 27 1. Een daartoe aangewezen toezichthouder kan aan een werkgever een eis stellen betreffende de wijze waarop een of meer bepalingen gesteld bij of krachtens deze wet moeten worden nageleefd. 2. Een eis vermeldt van welke regelen hij de wijze van naleving bepaalt en bevat de termijn waarbinnen eraan moet zijn voldaan. 3. De werkgever is verplicht om aan de eis te voldoen. De werknemers zijn verplicht aan de eis te voldoen voor zover zulks bij de eis is bepaald. De werkgever draagt zorg dat de werknemers van de op hen rustende verplichting zo spoedig mogelijk in kennis worden gesteld. 4. Voor de toepassing van de vorige leden worden met een werkgever gelijkgesteld: de in artikel 16, zevende, achtste en negende lid, bedoelde personen voor zover het betreft de krachtens dat artikel omschreven verplichtingen. 5. Een eis kan worden gesteld tot naleving van de artikelen 3, 4, 5, 6, 8, 11, 13, eerste lid, eerste volzin, en tweede tot en met vierde lid, zevende lid, onder b, negende en tiende lid, 14, eerste lid, tweede lid, onder a tot en met f, vierde en vijfde lid, 14a, tweede, derde en vierde lid, 15, eerste en derde lid, 16, voor zover dat bij de krachtens dat artikel gestelde regels is bepaald, 18 en 19. 6. Een eis kan worden gesteld tot naleving van artikel 14, tweede lid, onder g, h en j, waarbij voor de toepassing van het eerste tot en met derde lid de bedrijfsarts met de werkgever gelijk wordt gesteld en tot naleving van artikel 14, tweede lid, onder i, waarbij voor de toepassing van het eerste tot en met derde lid de in artikel 14, eerste lid, bedoelde personen met de werkgever gelijk worden gesteld. Besluit risico’s zware ongevallen 2015 Artikel 7 […] 6. De exploitant draagt zorg voor de correcte uitvoering van het preventiebeleid voor zware ongevallen. Het preventiebeleid voor zware ongevallen wordt uitgevoerd met een veiligheidsbeheerssysteem dat voldoet aan de elementen, genoemd in bijlage III bij de richtlijn, en met passende middelen en structuren die evenredig zijn aan de gevaren van zware ongevallen en de complexiteit van de organisatie of de activiteiten van de inrichting. […] Artikel 17 1. Handelen of nalaten door de werkgever, zijnde exploitant, of de werkgever, bedoeld in artikel 3, eerste lid, in strijd met het bij of krachtens artikel 6, eerste lid, tweede zin, van de Arbeidsomstandighedenwet, bij of krachtens de artikelen 3, eerste en derde lid, 5, 6, eerste, derde, vijfde tot en met achtste lid, 7, eerste, tweede, derde, vijfde, zesde en zevende lid, 8, derde tot en met vijfde lid, 9, 10, eerste tot en met vierde, zesde tot en met negende, elfde tot en met dertiende lid, 11, eerste tot en met vijfde en zevende lid, 12, 13, derde lid, 14 of 15, tweede lid, bepaalde, is een strafbaar feit als bedoeld in artikel 6, derde lid, van de Arbeidsomstandighedenwet. 2. Als overtreding waarvoor een bestuurlijke boete kan worden opgelegd, wordt aangemerkt het handelen of nalaten door de werkgever, zijnde exploitant, de werkgever, bedoeld in artikel 3, eerste lid, of de in de inrichting werkzame zelfstandige of werkgever die de arbeid zelf verricht, in strijd met het bij of krachtens artikel 3, tweede lid, of de in het eerste lid genoemde artikelen bepaalde, met uitzondering van artikel 5, derde lid. […] Richtlijn 2012/18/EU van het Europees Parlement en de Raad van 4 juli 2021 betreffende de beheersing van de gevaren van zware ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken, houdende wijziging en vervolgens intrekking van Richtlijn 96/82/EG van de Raad Bijlage III In artikel 8, lid 5, en artikel 10 bedoelde informatie betreffende het veiligheidsbeheerssysteem en de organisatie van de inrichting met het oog op de preventie van zware ongevallen Bij het door de exploitant uitgewerkte veiligheidsbeheerssysteem wordt rekening gehouden met onderstaande factoren: […] b) de volgende punten komen aan de orde in het veiligheidsbeheerssysteem: i. i) […] ii) de identificatie en beoordeling van de gevaren van zware ongevallen - aanneming en toepassing van procedures voor de systematische identificatie van de gevaren van zware ongevallen die zich bij normale of abnormale werking kunnen voordoen, in voorkomend geval met inbegrip van in onderaanneming verrichte activiteiten, alsook de beoordeling van de waarschijnlijkheid en de ernst van die ongevallen; […] Eis A U moet procedure(s) en/of instructie(s) aannemen en toepassen voor de identificatie en beoordeling van de gevaren van zware ongevallen. In deze procedure(s) en/of instructie(s) moet op overzichtelijke wijze worden vastgelegd dat de gevaren van alle installaties en installatieonderdelen moeten worden geïdentificeerd en beoordeeld op de gevaren van zware ongevallen. Deze identificatie en beoordeling van de gevaren van zware ongevallen moet plaatsvinden met behulp van veiligheidsstudies en betrokken zijn op alle levensfasen. De hieronder vermelde punten moeten worden opgenomen: 1. Indien gekozen wordt om het proces van de uitvoering van veiligheidsstudies in meerdere procedures en/of instructies vast te leggen, moeten deze met elkaar in overeenstemming zijn. […] 3. Een eenduidige beschrijving van de gebruikte terminologie. […] 7. De gidswoorden en/of elementen zijn geschikt voor de te beschouwen installatie of installatieonderdeel. Bijvoorbeeld bij een veiligheidsstudie voor batchprocessen waarbij per activiteit/processtap de gidswoorden worden doorgenomen moet een tijdscomponent, zoals eerder, later of andere volgorde, worden meegenomen. 8. Aanleiding 1. Eiseres exploiteert een bedrijf waarbinnen in verschillende reactoren chemische processen plaatsvinden. Omdat hierbij wordt gewerkt met gevaarlijke stoffen is het Brzo 2015 op eiseres van toepassing. Eiseres was voorheen genaamd: [voormalige bedrijfsnaam] B.V.. Waar in deze uitspraak eiseres wordt genoemd, wordt daarmee - indien van toepassing - tevens [voormalige bedrijfsnaam] B.V. bedoeld. 2. Bij besluit van 2 december 2015 heeft de Inspectie SZW (hierna: de Inspectie) namens de minister van SZW aan eiseres onder meer drie eisen (eis A, eis B en eis C) gesteld ter invulling van de naleving van artikel 6 van de Arbeidsomstandighedenwet en artikel 7, zesde lid, van het Brzo 2015, in samenhang met bijlage III, onderdeel b, sub ii, van de Richtlijn 2012/18/EU van het Europees Parlement en de Raad van 4 juli 2021 betreffende de beheersing van de gevaren van zware ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken, houdende wijziging en vervolgens intrekking van Richtlijn 96/82/EG van de Raad (PbEU 2012, L 197; hierna: de Richtlijn). 3. Naar aanleiding van het besluit van 2 december 2015 heeft op 14 december 2015 een gesprek plaatsgevonden tussen eiseres en de Inspectie. Dit heeft ertoe geleid dat de Inspectie per brief van 13 januari 2016 een nadere toelichting op de gestelde eisen heeft gegeven. 4. Eiseres heeft bezwaar gemaakt tegen het besluit van 2 december 2015. Bij besluit van 11 maart 2016 heeft de minister van SZW dit bezwaar niet-ontvankelijk verklaard. Eis A 5. Verweerder heeft eiseres een boete opgelegd voor het niet voldoen aan de bij het besluit van 2 december 2015 gestelde eis A. De overige eisen die in dit besluit aan eiseres zijn opgelegd, spelen in dit geschil geen rol. 6. Eis A is aan eiseres opgelegd, omdat was geconstateerd dat eiseres met haar veiligheidsbeheerssysteem onvoldoende uitvoering had gegeven aan onderdeel b, sub ii, van bijlage III van de Richtlijn: de identificatie en beoordeling van de gevaren van zware ongevallen. In eis A is eiseres opgedragen om binnen twee maanden na dagtekening van het besluit van 2 december 2015 procedure(s) en/of instructie(s) aan te nemen en toe te passen voor de identificatie en beoordeling van de gevaren van zware ongevallen. In die procedure(s) en/of instructie(s) moet op overzichtelijke wijze worden vastgelegd dat de gevaren van alle installaties en installatieonderdelen moeten worden geïdentificeerd en beoordeeld op de gevaren van zware ongevallen. Deze identificatie en beoordeling van de gevaren van zware ongevallen moet plaatsvinden met behulp van veiligheidsstudies en betrokken zijn op alle levensfasen. In eis A zijn de concrete punten vermeld waaraan de aan te nemen en toe te passen procedure(s) en/of instructie(s) moeten voldoen (de punten A.1 t/m A.14). Boeteoplegging 7. Op 18 oktober 2016 en 29 november 2016 heeft een arbeidsinspecteur van de Inspectie eiseres opnieuw bezocht om te controleren of zij aan de gestelde eisen had voldaan. Naar aanleiding van deze controles en de op basis daarvan gedane bevindingen heeft de inspecteur op 22 juni 2017 een boeterapport opgesteld. In dit rapport is onder meer geconcludeerd dat op meerdere onderdelen niet was voldaan of onvoldoende invulling was gegeven aan de punten uit eis A. Op 29 juni 2017 en 14 december 2018 heeft de arbeidsinspecteur aanvullende boeterapporten opgesteld. 8. In het primaire besluit heeft verweerder op basis van de boeterapporten geconcludeerd dat de door eiseres vastgelegde procedures en werkinstructies er niet voor zorgen dat gevaren van zware ongevallen, die zich kunnen voordoen bij normale of abnormale werking van de installatie, op een systematische wijze worden bepaald en vastgelegd. Verweerder heeft in het primaire besluit meerdere punten genoemd op basis waarvan hij in dat besluit concludeert dat het preventiebeleid van eiseres voor zware ongevallen niet wordt uitgevoerd met een veiligheidsbeheerssysteem dat voldoet aan het bepaalde in bijlage III, onder b, sub ii, van de Richtlijn en met passende middelen en structuren die evenredig zijn aan de gevaren van zware ongevallen en de complexiteit van de organisatie of de activiteiten van de inrichting. 9. In het bestreden besluit heeft verweerder de verschillende punten waarop eiseres volgens hem niet of onvoldoende invulling heeft gegeven aan eis A ‘geclusterd’ in acht verschillende overtredingen. Ten aanzien van drie van deze acht overtredingen heeft verweerder in het bestreden besluit geconcludeerd dat eiseres bij nader inzien wel voldoende invulling heeft gegeven aan eis A. Ten aanzien van de resterende vijf punten heeft verweerder de conclusie gehandhaafd dat onvoldoende invulling is gegeven aan eis A en dat sprake is van overtreding van artikel 7, zesde lid, van het Brzo 2015, gelezen in samenhang met bijlage III, onder b, sub ii, van de Richtlijn. Op basis van de vijf resterende overtredingen heeft verweerder, met toepassing van de ‘Beleidsregel handhaving- en sanctioneringkader Besluit risico’s zware ongevallen 2015 arbeidsomstandigheden-wetgeving’ (hierna: de Beleidsregel), de boete vastgesteld op € 50.000,-. Het beroep van eiseres 10. Eiseres heeft in beroep de vijf resterende overtredingen bestreden. Volgens eiseres hanteert zij een veiligheidsbeheerssysteem dat volledig conform eis A is en waarmee risico’s systematisch worden geïdentificeerd, zodat geen sprake is van overtreding van artikel 7, zesde lid, van Brzo 2015. Verder is zij van mening dat verweerder in het bestreden besluit onvoldoende gewicht heeft toegekend aan de bevindingen van ir. W.F.M.J. Engelhard (hierna te noemen: Engelhard), voorheen werkzaam bij Royal HaskoningDHV, nu bij Treecon B.V.. Ook heeft eiseres aangevoerd dat verweerder in het bestreden besluit de hoogte van de boete onjuist heeft vastgesteld dan wel onvoldoende heeft gemotiveerd. Juridisch kader 11. De relevante regelgeving is opgenomen in de bijlage bij deze uitspraak. Daarin staan ook de relevante punten uit eis A vermeld. Behandeling van het beroep door de rechtbank Vooraf 12. In het boeterapport van 22 juni 2017 heeft de arbeidsinspecteur vastgelegd dat hij in het kader van de controle of aan de eisen uit eis A was voldaan op 18 oktober 2016 van eiseres de volgende documenten heeft gekregen: - het document ‘Procedures Veiligheid: Toetsing gevaarlijke bedrijfsactiviteiten m.b.v. BGI’, versie P.Veil.025 R003 (hierna: de Procedure BGI); - het document ‘Procedures Veiligheid: Uitvoeren en reviewen veiligheidsstudies’, versie Proc.Veil.026 R005 - 001 (hierna: de Procedure veiligheidsstudies); - het document ‘Veiligheid Werkinstructie Review veiligheidsstudies’, versie Revisie: 003, datum 19/10/2015 (hierna: de Werkinstructie veiligheidsstudies); - het document ‘Formulier Veiligheid Rapportage voorbespreking veiligheidsstudies’, versie Revisie: 001, datum 16/03/2015 (hierna: het Formulier veiligheidsstudies). 13. Op basis van deze documenten heeft verweerder, in navolging van de arbeidsinspecteur, in het bestreden besluit geconcludeerd dat de door eiseres vastgelegde procedures en werkinstructies - ook na afloop van de aan eis A verbonden implementatietermijn - er nog steeds niet voor zorgen dat gevaren van zware ongevallen, die zich kunnen voordoen bij normale of abnormale werking van de installatie, voldoende op een systematische wijze zijn bepaald en vastgelegd. Daarbij heeft verweerder betrokken dat de detailresultaten van de veiligheidsstudies door eiseres worden opgenomen in een Excel-bestand, dat door eiseres ‘Veiligheidsstudies - consolidated’ wordt genoemd. 14. Eiseres heeft verklaard dat zij, mede naar aanleiding van de op 18 oktober 2016 en 29 november 2016 uitgevoerde inspecties en de bestreden besluitvorming, de Procedure veiligheidsstudies en de Werkinstructie veiligheidsstudies inmiddels op enkele punten heeft gewijzigd. Die wijzigingen laat de rechtbank hier buiten beschouwing. In dit geschil dient allereerst de vraag te worden beantwoord of verweerder op basis van de uitgevoerde inspecties en de daarvan opgemaakte boeterapporten terecht heeft geconcludeerd dat eiseres niet binnen de gestelde termijn van twee maanden na verzending van het besluit van 2 december 2015 aan alle punten van eis A heeft voldaan. De vijf overtredingen 15. Verweerder heeft in het bestreden besluit geconcludeerd dat uit de controles van 18 oktober 2016 en 29 november 2016 blijkt dat eiseres op vijf onderdelen/onderwerpen niet (tijdig) heeft voldaan aan alle punten van eis A. Hieronder zal de rechtbank samengevat weergeven welke onderdelen/onderwerpen dit zijn, aan welke punten van eis A volgens verweerder niet (tijdig) is voldaan en wat eiseres daartegen in beroep heeft aangevoerd. Ook zal de rechtbank daarover per onderdeel/onderwerp haar oordeel geven. 1. Overeenstemming van procedures en werkinstructies / voorbereiding en werkwijze uitvoering veiligheidsstudies 16. Volgens verweerder is niet voldaan aan de punten A.1, A.3, A.9.1.6 en A.10.7, omdat de Procedure veiligheidsstudies en de Werkinstructie veiligheidsstudies op verschillende punten niet met elkaar overeenkomen en omdat in de Procedure veiligheidsstudies geen verwijzing is opgenomen naar de Werkinstructie veiligheidsstudies of de Procedure BGI. Verder is de terminologie in de Procedure veiligheidsstudies en de Werkinstructie veiligheidsstudies niet gelijk en eenduidig en worden in de Procedure veiligheidsstudies documenten gebruikt die niet nader zijn gespecificeerd. In dit kader heeft verweerder erop gewezen dat in de Procedure veiligheidsstudies de functie ‘Process Engineer’ wordt gebruikt, terwijl diezelfde functie in de Werkinstructie veiligheidsstudies ‘medewerker Technology’ wordt genoemd. Ook hoeft volgens de Procedure veiligheidsstudies geen voorbespreking te worden uitgevoerd, terwijl dat volgens de Werkinstructie veiligheidsstudies wel moet. Verder is in de Procedure veiligheidsstudies bepaald dat tijdens de bespreking van de veiligheidsstudie na het bepalen van de gevaren van zware ongevallen alleen verbeterpunten worden besproken, terwijl volgens de Werkinstructie veiligheidsstudies alleen wijzigingen worden besproken. In de Procedure veiligheidsstudies is opgenomen waaruit een informatiepakket minimaal moet bestaan. Daarin is niet opgenomen dat incidenten deel uitmaken van het informatiepakket, terwijl in stap 6 van de werkwijze uit de Werkinstructie veiligheidsstudies is opgenomen dat incidenten hier wel deel van uitmaken. 17. Eiseres heeft hiertegen aangevoerd dat de Werkinstructie veiligheidsstudies een uitwerking is van de Procedure veiligheidsstudies en daarom meer informatie en details bevat. Beide documenten vullen elkaar aan. Dat maakt volgens eiseres niet dat ze niet met elkaar overeenkomen. Dat in de Procedure veiligheidsstudies niet wordt verwezen naar de Werkinstructie veiligheidsstudies, is volgens eiseres niet essentieel, omdat door de personen die de veiligheidsstudies uitvoeren in de praktijk altijd naar de Procedure en de Werkinstructie samen wordt gekeken. Dit volgt namelijk uit het VeiligheidsManagement-Systeem (VMS) dat wordt gebruikt en de procedure die wordt doorlopen bij het uitvoeren van een veiligheidsstudie. Dat iets niet in de Procedure veiligheidsstudies is genoemd, maakt daarom niet dat dit onderwerp in de veiligheidsstudie niet wordt meegenomen. Bovendien volgt ook uit de definities die zijn opgenomen in de Procedure veiligheidsstudies dat de Werkinstructie veiligheidsstudies moet worden doorlopen. Dat op een enkele plek een stap of een functie in de werkwijze in de Werkinstructie veiligheidsstudies iets anders is verwoord dan in de Procedure veiligheidsstudies, maakt ook niet dat beide documenten niet met elkaar overeenkomen. Omdat het om een veiligheidsstudie gaat is het volgens eiseres bijvoorbeeld niet onlogisch dat met ‘wijzigingen’ hetzelfde wordt bedoeld als met ‘afwijkingen met verbeterpunten’. Verder is het binnen het bedrijf van eiseres duidelijk dat de termen ‘Process Engineer’ en ‘medewerker Technology’ betrekking hebben op dezelfde functionaris. De werkwijze werkt voor degenen die het gebruiken en daarmee wordt voldaan aan het doel van die werkwijze, namelijk op systematische wijze de risico’s identificeren, aldus eiseres. 18. De rechtbank volgt verweerder in zijn standpunt dat het in deze zaak gaat om de vraag of de door eiseres aangenomen procedure voor de systematische identificatie en beoordeling van de gevaren van zware ongevallen, zoals vastgelegd in de vier documenten die volgens het boeterapport op 18 oktober 2016 aan de arbeidsinspecteur zijn overgelegd, voldoet aan de punten uit eis A, zijnde de voor dit geval geldende concrete invulling van de norm uit artikel 7, zesde lid, van het Brzo 2015, in samenhang met bijlage III, onderdeel b, sub ii, van de Richtlijn. De rechtbank is van oordeel dat uit de in het boeterapport genoemde constateringen, zoals vermeld onder rechtsoverweging 16 van deze uitspraak, blijkt dat de Procedure veiligheidsstudies en de Werkinstructie veiligheidsstudies niet overal met elkaar overeenstemmen en niet eenduidig zijn. Dat de verschillen tussen de Procedure veiligheidsstudies en de Werkinstructie veiligheidsstudies volgens eiseres in de praktijk niet tot problemen leiden, omdat voor haar werknemers duidelijk is wat er wordt bedoeld, maakt dit niet anders. Zoals verweerder terecht heeft gesteld, gaat het erom dat de aangenomen procedure zelf alle informatie bevat, zodat het volgen daarvan ook zonder extra kennis leidt tot de systematische identificatie en beoordeling van zware ongevallen. De rechtbank is dan ook van oordeel dat verweerder zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat de door eiseres aangenomen procedure ten tijde van de controles van de Inspectie niet voldeed aan de punten A.1, A.3, A.9.1.6 en A.10.7. 2. Vastlegging gidswoorden veiligheidsstudie 19. Volgens verweerder is niet voldaan aan de punten A.7 en A.8, omdat in de Procedure veiligheidsstudies en de Werkinstructie veiligheidsstudies niet de gidswoorden en afwijkingen zijn vastgelegd die worden gebruikt tijdens de veiligheidsstudie en ook niet wordt verwezen naar een locatie waar een overzicht van de gidswoorden is opgenomen. De Inspectie heeft geconstateerd dat eiseres keywoorden heeft gedefinieerd voor de ‘controlelijst nodes’, maar dat niet is aangegeven dat dit de gidswoorden zijn die moeten worden gebruikt tijdens de veiligheidsstudie. Hierdoor is het volgens verweerder mogelijk dat bij het uitvoeren van de veiligheidsstudie niet alle gidswoorden worden gebruikt en niet alle gevaren op systematische wijze worden geïdentificeerd. 20. Eiseres heeft hiertegen aangevoerd dat het gebruik van gidswoorden bij het uitvoeren van een veiligheidsstudie in de Procedure veiligheidsstudies is voorgeschreven onder het kopje ‘Doel van de procedure’. De gidswoorden zelf zijn vastgelegd in het bestand ‘Veiligheidsstudies - consolidated’, onder het tabblad ‘afwijkingen per node’. Dat bestand wordt altijd gehanteerd bij het uitvoeren van een veiligheidsstudie en bevat ook het gehele verslag daarvan. Door het gebruik van het tabblad ‘afwijkingen per node’ wordt volgens eiseres geborgd dat per veiligheidsstudie alle gidswoorden worden gebruikt en alle gevaren op systematische wijze worden geïdentificeerd. Verder schrijft eis A niet voor dat de Procedure veiligheidsstudies een verwijzing moet bevatten naar de locatie waar de gidswoorden zijn opgenomen. Dat zou ook overbodig zijn en de algemene strekking van de Procedure veiligheidsstudies te buiten gaan, aldus eiseres. 21. Naar het oordeel van de rechtbank heeft verweerder terecht geconcludeerd dat de documenten die aan de arbeidsinspecteur zijn overgelegd geen vaste, volledige lijst met afwijkingen of gidswoorden bevatten die moeten worden beschouwd per categorie veiligheidsstudie. Ook wordt in deze documenten niet verwezen naar de gidswoorden uit het bestand ‘Veiligheidsstudies - consolidated’. Naar het oordeel van de rechtbank heeft verweerder dan ook terecht geconcludeerd dat ten tijde van de controles van de Inspectie niet werd voldaan aan de punten A.7 en A.8. 3. Omgang met verschillende recepten van producten op de installaties 22. Volgens verweerder is niet voldaan aan de punten A.10.5, A.10.7, A.11.3.2 en A.11.4.1, omdat in de Procedure veiligheidsstudies en Werkinstructie veiligheidsstudies niet is vastgelegd hoe de gevaren worden bepaald wanneer meerdere recepten in een installatie worden gemaakt. Niet duidelijk is op welke wijze de maatgevende recepten worden bepaald en wat deze zijn. Ook is niet duidelijk hoe wordt omgegaan met gevaren van andere niet-maatgevende recepten, waardoor het verschil in gevaren ook niet onderkend kan worden. Er is geen beschrijving opgenomen over de wijze waarop een veiligheidssituatie moet worden uitgevoerd wanneer meerdere recepten op de installatie kunnen worden gemaakt. Verder is volgens verweerder ook niet onderzocht wat de verschillen en overeenkomsten zijn tussen de processen of recepten waarvoor gelijktijdig een veiligheidsstudie wordt uitgevoerd, terwijl bij elk recept andere gevaren kunnen ontstaan door het gebruik van andere gevaarlijke stoffen en het optreden/ontstaan van andere chemische reacties, tussenproducten, nevenreacties en ongewenste reacties. 23. Eiseres heeft hiertegen aangevoerd dat het niet mogelijk is om in de documenten in detail vast te leggen hoe een maatgevend recept wordt bepaald, omdat de bepaling daarvan plaatsvindt door de afdeling Technology in overleg met de afdeling Research & Development (R&D). Dat zijn volgens eiseres ook de disciplines die inhoudelijk goed kunnen beoordelen wat de maatgevende recepten zijn. Bovendien schrijft de eis volgens eiseres niet voor dat de wijze waarop maatgevende recepten worden bepaald moet zijn vastgelegd. De eis schrijft voor dat het team onderzoekt wat de verschillen en overeenkomsten zijn van recepten waarvoor gelijktijdig een veiligheidsstudie wordt uitgevoerd. Eiseres is van mening dat zij dat doet en daarom voldoet aan punt A.10.5. Doordat de beoordeling van de maatgevende recepten bij de disciplines R&D en Technology ligt, zal het volgens eiseres niet zo zijn dat veiligheidsstudies op verschillende wijze worden uitgevoerd of dat daartussen verschillen ontstaan bij het vaststellen van de maatgevende recepten. Verder wordt de kwaliteit van de veiligheidsstudies volgens eiseres geborgd door het totale systeem van de Procedure veiligheidsstudies, de Werkinstructie veiligheidsstudies, de onderliggende formulieren, het bestand ‘Veiligheidsstudies - consolidated’ en de betrokken deelnemers. 24. De rechtbank stelt vast dat eiseres heeft erkend, dan wel niet heeft weersproken, dat zij in de Procedure veiligheidsstudies en Werkinstructie veiligheidsstudies dat wat verweerder in de genoemde punten als eis heeft gesteld, niet heeft vastgelegd. Dat het niet mogelijk is om het een en ander in detail in documenten vast te leggen, heeft zij naar het oordeel van de rechtbank niet aannemelijk gemaakt. Dat in de praktijk wel volgens die punten wordt gehandeld doet, wat daarvan ook moge zijn, niet af aan de constatering dat het een en ander niet is vastgelegd. De rechtbank volgt verweerder dan ook in zijn conclusie dat in de Procedure veiligheidsstudies en/of de Werkinstructie veiligheidsstudies in ieder geval niet is vastgelegd dat: het team onderzoekt wat de verschillen en overeenkomsten zijn tussen de processen/ recepten waarvoor gelijktijdig een veiligheidsstudie wordt uitgevoerd (A.10.5); in het verslag van de veiligheidsstudies moet worden opgenomen wat de verschillen en overeenkomsten zijn tussen de processen/recepten waarvoor gelijktijdig een veiligheidsstudie wordt uitgevoerd (A.11.3.2); sprake moet zijn van volledige verslaglegging en dat elk gidswoord en element van elk deelproces/node/recept wordt vastgelegd (A.11.4.1); en het team ook per (deel van een) recept bepaalt of er een gevaar of operabiliteits-probleem is per gidswoord en afwijking (A.10.7). Naar het oordeel van de rechtbank heeft verweerder hiermee voldoende aangetoond dat eiseres op dit onderdeel/onderwerp niet aan alle punten van eis A heeft voldaan. 4. Uitvoering veiligheidsstudie in multidisciplinair team 25. Volgens verweerder is niet voldaan aan punt A.10.7, omdat de Inspectie heeft vastgesteld dat in de Procedure veiligheidsstudies en de Werkinstructie veiligheidsstudies niet is vastgelegd dat alle noodzakelijke disciplines tegelijkertijd samen de gevaren bepalen bij een zware categorie veiligheidsstudie. Vastgelegd is namelijk dat de gevaren door één of twee personen worden geïdentificeerd en voorbereid en dat daarover daarna in teamverband wordt gesproken. Hierdoor vindt het identificeren en beoordelen van de gevaren niet plaats door een team van vier personen bij een zware categorie veiligheidsstudie. Volgens verweerder werkt eiseres hiermee niet volgens de stand van de wetenschap en professionele dienstverlening en kan het zijn dat niet alle gevaren worden onderkend. Daarnaast heeft de Inspectie geconstateerd dat in de Procedure veiligheidsstudies is opgenomen dat, indien nodig, aanbevelingen ter verbetering of ter onderzoek worden gedaan en in het verslag worden opgenomen. De volgende stap is het beoordelen van de risico’s. Hieruit blijkt volgens verweerder dat de uitvoering van een veiligheidsstudie doorgaat, terwijl bij onduidelijkheden eerst nader onderzoek moet worden uitgevoerd. Volgens verweerder voldoet eiseres hiermee niet aan punt A.10.10. 26. Eiseres heeft ten aanzien van punt A.10.7 aangevoerd dat zij in het gesprek op 14 december 2015 heeft toegelicht hoe zij de veiligheidsstudies uitvoert en dat sommige stappen in een kleiner team worden uitgevoerd. Volgens eiseres is in de aanvullende eis die naar aanleiding van dit gesprek is opgesteld opgenomen dat één tussenstap, namelijk het uitwerken van de bespreking van de veiligheidsstudie door het hele team en het doorvoeren van wijzigingen aan die veiligheidsstudie als gevolg van die bespreking, door een kleiner team mag worden uitgevoerd. Eiseres is van mening dat dit ook de werkwijze is die in de Procedure veiligheidsstudies en de Werkinstructie veiligheidsstudies is opgenomen, zodat die werkwijze volledig conform de eis is, zoals die is uitgewerkt in de aanvulling van 13 januari 2016. Daarnaast heeft eiseres aangevoerd dat uit de stappen 19 tot en met 21 uit de Procedure veiligheidsstudies en stap 10 van de risicomatrix uit het VMS blijkt dat als bij het bepalen van een risicoscore een bepaald punt niet duidelijk is of er meerdere consequenties mogelijk zijn, wordt uitgegaan van het hoogste risiconiveau (worstcasescenario). Hierdoor zal het controlepunt altijd voldoende prioriteit krijgen en worden alle consequenties en scenario’s beschouwd en vastgelegd. Eiseres is van mening dat zij hiermee voldoet aan punt A.10.10. 27. De rechtbank overweegt dat verweerder er in het verweerschrift van 27 mei 2021 op heeft gewezen dat in punt A.10.1 van de eis is bepaald dat het team voor een lichte categorie veiligheidsstudie uit minimaal drie personen moet bestaan en voor een zware categorie uit minimaal vier personen. Het team met minimaal dit aantal personen moet per node/activiteit/ (deel van) recept bepalen of er een gevaar of operabiliteitsprobleem is per gidswoord en afwijking. De procedure van eiseres voor het bepalen of er een gevaar of operabiliteitsprobleem is voor een node/activiteit/(deel van) recept per gidswoord en afwijking staat in de stappen 14 t/m 23 van de Procedure veiligheidsstudies. Na stap 23 staat er dat stap 14 t/m 23 door een specialist (of Process Engineer in samenwerking met HSE Engineer) kunnen worden voorbereid waarna alle afwijkingen met verbeterpunten in teamverband worden besproken. De rechtbank volgt verweerder in diens conclusie dat dit betekent dat in de Procedure veiligheidsstudies is bepaald dat het bepalen van de gevaren op basis van afwijkingen en gidswoorden door één of twee personen mag worden verricht, zodat de Procedure veiligheidsstudies op dit punt niet voldoet aan punt A.10.7 van de eis. Dat in stap 23 van de Werkinstructie veiligheidsstudies is voorgeschreven dat het team de nodes bespreekt en voor elk kritisch onderdeel in elk geval alle mogelijke oorzaken bepaalt, maakt dit niet anders. 28. Verder is de rechtbank van oordeel dat verweerder voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat eiseres ook niet voldoet aan punt A.10.10 van de eis, omdat in de Procedure veiligheidsstudies en de Werkinstructie veiligheidsstudies niet is vastgelegd dat bij een onduidelijkheid in een veiligheidsstudie die onduidelijkheid eerst moet worden uitgezocht voordat met de veiligheidsstudie wordt verdergegaan. Dat eiseres, zoals zij stelt, bij een onduidelijkheid uitgaat van een worstcasescenario en/of alle mogelijke consequenties en scenario’s beschouwt en vastlegt, maakt dit niet anders. Nog daargelaten of dit daadwerkelijk in de Procedure veiligheidsstudies of de Werkinstructie veiligheidsstudies is vastgelegd, is dit namelijk niet hetzelfde als het uitzoeken van een onduidelijkheid voordat verder wordt gegaan met de veiligheidsstudie. 5. Definitief maken verslag veiligheidsstudie 29. Volgens verweerder heeft eiseres niet voldaan aan punt A.11.4.4 omdat in de werkwijze niet is aangegeven hoe kan worden herkend wat de status is van de uitgevoerde veiligheidsstudie. In de Procedure veiligheidsstudies en de Werkinstructie veiligheidsstudies staat namelijk niet hoe het verslag van de veiligheidsstudie definitief wordt gemaakt en ook wordt het verslag niet geparafeerd door de deelnemers. 30. Eiseres heeft hiertegen aangevoerd dat de teamleden bij het bespreken van een veiligheidsstudie, na eventuele wijzigingen, daarmee mondeling akkoord gaan, waarna de veiligheidsstudie ter plekke definitief wordt gemaakt. Daarna wordt de veiligheidsstudie per e-mail naar de deelnemers verzonden. Dat deze werkwijze niet exact is opgenomen in de Procedure veiligheidsstudies of de Werkinstructie veiligheidsstudies, maakt volgens eiseres niet dat niet wordt voldaan aan de eis of dat er geen sprake is van een systematische risico-inventarisatie. De eis schrijft namelijk alleen voor dat in het verslag duidelijk wordt gemaakt dat de veiligheidsstudie definitief is en dat alle teamleden akkoord zijn. Eiseres is van mening dat zij dit in de procedure tot vaststelling van een veiligheidsstudie heeft geborgd. Een uitgevoerde veiligheidsstudie wordt namelijk pas definitief gemaakt als alle teamleden daarmee akkoord zijn. Het is de taak en verantwoordelijkheid van de studieleider/voorzitter om hiervoor zorg te dragen. Dat dit niet expliciet zo in de Procedure veiligheidsstudies is opgenomen, maakt niet dat deze taak binnen het team dat de veiligheidsstudies uitvoert niet duidelijk is, aldus eiseres. Verder blijkt de status van de veiligheidsstudies uit het tabblad ‘Revisie’ van het bestand ‘Veiligheidsstudies - consolidated’. Daar kan worden gecontroleerd wat de laatste status van elke node is en door welk team dit op welk moment is samengesteld, zodat volgens eiseres altijd duidelijk is of een veiligheidsstudie definitief is of nog aanpassingen behoeft. 31. De rechtbank volgt verweerder in zijn conclusie dat in geen van de vier documenten die de aangenomen procedure vormen is vastgelegd dat en hoe uit het verslag duidelijk moet worden wat de status is van het rapport. Ook is niet gebleken dat in die procedure is vastgelegd dat een definitief rapport wordt voorzien van een datum gereed met paraaf van alle teamleden. Naar het oordeel van de rechtbank heeft verweerder zich dan ook eveneens terecht op het standpunt gesteld dat eiseres niet heeft voldaan aan punt A.11.4.4. van de eis. Tussenconclusie 32. Op grond van het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat de overtredingen op de vijf onderdelen/onderwerpen die in het bestreden besluit aan de boeteoplegging ten grondslag liggen in beroep in stand blijven. De reacties die Engelhard hiertegen en hierover heeft opgesteld, maken dit niet anders. Naar het oordeel van de rechtbank heeft eiseres niet aannemelijk gemaakt dat en waarom op basis van de bevindingen van Engelhard moet worden geconcludeerd dat de door verweerder geconstateerde overtredingen geen stand kunnen houden. De hoogte van de boete 33. In de Beleidsregel is bepaald dat het boetenormbedrag voor overtreding van artikel 7, zesde lid, van het Brzo 2015, in samenhang met bijlage III, onderdeel b, sub ii, van de Richtlijn, € 200.000,- is. Op dit boetenormbedrag heeft verweerder allereerst de beoordelingssystematiek uit bijlage 2 van de Beleidsregel toegepast. Deze systematiek is van toepassing op het beoordelen van technische en organisatorische maatregelen, zoals het veiligheidsbeheerssysteem als bedoeld in artikel 7, zesde lid, van het Brzo 2015, die de kans op een zwaar ongeval en de mogelijke gevolgen daarvan beperken of wegnemen. Op basis van deze beoordelingssystematiek heeft verweerder in het bestreden besluit geconcludeerd dat de systematische identificatie en beoordeling van de gevaren van zware ongevallen in het veiligheidsbeheerssysteem van eiseres matig gedocumenteerd en matig geschikt is. Op basis van deze twee kwalificaties heeft verweerder de boete, met toepassing van de beoordelingssystematiek uit de tabellen 1 en 2 van de Beleidsregel, vastgesteld op € 50.000,-. 34. Eiseres heeft hiertegen aangevoerd dat, kort gezegd, verweerder onvoldoende heeft gemotiveerd waarom haar veiligheidsbeheerssysteem matig gedocumenteerd en matig geschikt is. Dat op enkele punten niet wordt voldaan aan eis A, maakt volgens eiseres niet dat haar veiligheidsbeheerssysteem matig gedocumenteerd is en niet of onvoldoende geschikt zou zijn voor het identificeren van risico’s en het voorkomen van gevaren. 35. De rechtbank is van oordeel dat er geen reden is om eiseres in haar standpunt te volgen. Eis A vormt voor dit geval de nadere en concrete invulling van de bepaling in artikel 7, zesde lid, van het Brzo 2015, dat het preventiebeleid voor zware ongevallen moet worden uitgevoerd met een veiligheidsbeheerssysteem dat voldoet aan de elementen, genoemd in bijlage III bij de Richtlijn. Verweerder heeft op basis van de constateringen van de Inspectie op 18 oktober 2016 en 29 november 2016 terecht geconcludeerd dat eiseres op meerdere punten, verdeeld over vijf onderdelen/onderwerpen, niet tijdig voldeed aan eis A. Als gevolg hiervan is de rechtbank van oordeel dat verweerder op goede gronden aan het veiligheidsbeheerssysteem van eiseres de kwalificaties matig gedocumenteerd en matig geschikt in de zin van de Beleidsregel heeft toegekend en de boete heeft vastgesteld op € 50.000,-.