ECLI:NL:RBROT:2024:5784
RECHTBANK ROTTERDAM
locatie Rotterdam
zaaknummer: 10890508 CV EXPL 24-1475
datum uitspraak: 21 juni 2024
Vonnis van de kantonrechter
in de zaak van
VGZ Zorgverzekeraar N.V.,
vestigingsplaats: Arnhem,
eiseres in conventie,
gedaagde in verzet,
verweerster in reconventie,
gemachtigde: Flanderijn Incasso Gerechtsdeurwaarders,
tegen
[persoon A]
,
woonplaats: Capelle aan den IJssel,
gedaagde in conventie,
eiser in verzet,
eiser in reconventie,
gemachtigde: [naam gemachtigde] .
De partijen worden hierna ‘VGZ’ en ‘ [persoon A] ’ genoemd.
1.1. Het dossier bestaat uit de volgende processtukken:
de dagvaarding van 14 augustus 2023, met bijlagen;
het verstekvonnis van deze rechtbank van 24 oktober 2023 met zaaknummer 10735209 CV EXPL 23-26984;
de verzetdagvaarding van 3 januari 2024 met eis in reconventie (tegeneis), met bijlagen;
de brief van VGZ van 12 april 2024, met bijlagen.
1.2. Op 25 april 2024 is de zaak tijdens een zitting besproken. Daarbij waren aanwezig mr. D. de Waard namens de gemachtigde van VGZ en de gemachtigde namens [persoon A] .
2Waar gaat de zaak over?
2.1. [persoon A] heeft een zorgverzekering afgesloten bij VGZ. VGZ stelt dat [persoon A] de zorgpremie van de maanden november 2019, juli 2021, november 2021 en maart 2022 tot en met mei 2022 (gedeeltelijk) niet heeft betaald, in totaal een bedrag van € 901,57. Bij verstekvonnis van 24 oktober 2023 is [persoon A] veroordeeld om dit bedrag, met rente en kosten, aan VGZ te betalen. [persoon A] is het niet eens met de vordering en komt tegen het verstekvonnis in verzet. [persoon A] heeft niet betwist dat de facturen onbetaald zijn gebleven, maar is van mening dat hij het bedrag niet verschuldigd is, omdat hij sinds 3 januari 2018 permanent in een verpleeghuis is opgenomen en vanaf dat moment valt onder de Wet Langdurige Zorg (Wlz). [persoon A] stelt dat sindsdien alle aanvullende zorg wordt gedekt door de Wlz en dat alleen nog een basisverzekering vereist is. [persoon A] stelt ook dat VGZ daarom voor de aanvullende verzekering geen risico heeft gelopen. VGZ was op de hoogte dat [persoon A] onder het regime van de Wlz viel, omdat zij als zorgkantoor de indicatie voor de betreffende zorg heeft afgegeven.
2.2. [persoon A] vordert in reconventie van VGZ een gefixeerde (schade)vergoeding van
€ 2.000,- aan te veel betaalde aanvullende premiebedragen en door het CAK opgelegde boetebedragen vanwege wanbetaling.
Samenhang vorderingen
3.1. Gelet op de samenhang tussen de vordering in conventie en die in reconventie zullen beide vorderingen tegelijkertijd besproken worden.
Kernvraag
3.2. Kernvraag in deze zaak is of [persoon A] , die een indicatie verblijf en behandeling in een instelling heeft, in de periode van 2018 t/m 2021 ten onrechte premie voor de aanvullende verzekering aan VGZ heeft betaald.
Wettelijk kader
3.3. Artikel 7:938 lid 1 BW bepaalt kort gezegd dat geen premie is verschuldigd als in het geheel geen risico is gelopen. Op grond van artikel 3.1.1 lid 1 aanhef en onder c en d Wlz omvat het verzekerde pakket (van iemand die een indicatie verblijf en behandeling in een instelling heeft) ook de nodige zorg, die onder een aanvullende zorgverzekering valt. Artikel 3.2.1 lid 1 Wlz bepaalt dat een verzekerde alleen recht heeft op zorg waarop hij uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs is aangewezen.
Dekking
3.4. Hoewel partijen geen polisvoorwaarden hebben overgelegd, kan worden vastgesteld dat er verschil in dekking kan bestaan tussen de zorg op grond van de Wlz en aanvullende zorg op grond van de door [persoon A] bij VGZ afgesloten aanvullende verzekering. Bij die laatste verzekering hoeft een verzekerde niet redelijkerwijs aangewezen te zijn op de zorg, hetgeen maakt dat vanwege andere redenen dan het verblijf in de instelling zorg kan worden vergoed. Een verzekerde met een Wlz-indicatie kan dus heel bewust kiezen om zich aanvullend te verzekeren voor niet noodzakelijke of niet geïndiceerde zorg. In het geval van een aanvullende verzekering kan bijvoorbeeld worden gekozen voor het verlenen van tandheelkundige zorg buiten de instelling om, indien bijvoorbeeld de voorkeur wordt gegeven aan een eigen tandarts of indien elders (bijvoorbeeld tijdens vakantie) tandzorg dient te worden verleend. Ook voor wat betreft andere zorg kan het een eigen keuze van de verzekerde zijn om zorg te laten verzekeren zoals dat gewenst is.
3.5. Geconcludeerd kan dan ook worden dat de dekking van een aanvullende verzekering zoals [persoon A] die bij VGZ heeft afgesloten en de dekking van aanvullende zorg onder de Wlz niet (geheel) hetzelfde is. Er is dus daadwerkelijk een risico gelopen, zodat een beroep op artikel 7:938 lid 1 BW niet slaagt.
Zorgplicht VGZ
3.6. De kantonrechter is verder van oordeel dat niet is gebleken dat VGZ een zorgplicht heeft geschonden, in die zin dat VGZ [persoon A] had moeten informeren dat hij met zijn Wlz-indicatie (deels) al recht heeft op aanvullende zorg die met de aanvullende verzekering wordt gedekt. Van belang daarbij is dat VGZ heeft toegelicht dat zij geen weet heeft van de afgegeven Wlz-indicatie. De stelling van [persoon A] dat VGZ in het onderhavige geval ook als zorgkantoor heeft gefunctioneerd, heeft hij niet onderbouwd en blijkt ook niet uit openbaar opvraagbare informatie over de verdeling van zorgkantoren. Daarnaast oefent een zorgverzekeraar in haar rol als zorgkantoor een gedelegeerde publiekrechtelijke functie uit die een andere is dan haar functie als commerciële zorgverzekeraar. VGZ en het zorgkantoor zijn dan ook gescheiden entiteiten.
Eigen verantwoordelijkheid
3.7. Bovendien heeft een verzekerde een eigen verantwoordelijkheid, daar waar het de verzekeringsbehoefte betreft. Dit is ook met zoveel woorden op de website van het Zorginstituut Nederland vermeld. Van VGZ als verzekeraar kan niet worden verlangd dat zij al haar verzekerden jaarlijks actief gaat benaderen met de vraag of zij de juiste verzekering hebben afgesloten en/of zij een Wlz-indicatie hebben. Dat de verzekerden die een Wlz-indicatie hebben veelal kwetsbare personen zijn, die mogelijk geen besef (meer) hebben van wat een verzekering eigenlijk inhoudt, maakt nog niet dat de zorgdragers (zoals ouders, mentoren, bewindvoerders etc.) die de verzekering voor deze kwetsbare personen afsluiten dat ook niet hebben. Alleen als een verzekerde VGZ uit eigen beweging mededeelt dat hij een Wlz-indicatie heeft, moet VGZ meer informatie geven over de aanvullende zorg onder de Wlz en de eventuele voordelen van het afsluiten van een aanvullende verzekering. Niet is gebleken dat namens [persoon A] VGZ eerder is geïnformeerd over zijn indicatie dan bij brief van 27 december 2021, waarna VGZ de aanvullende verzekering heeft beëindigd.
De kantonrechter:
in conventie
4.1. bekrachtigt het op 24 oktober 2023 tussen de partijen gewezen verstekvonnis met zaaknummer 10735209 CV EXPL 23-26984;
4.2. veroordeelt [persoon A] in de kosten van de verzetprocedure die aan de kant van VGZ tot datum van dit vonnis worden vastgesteld op € 198,-;
in reconventie
4.3. wijst de vordering af;
in conventie en in reconventie
4.4. verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door mr. I.K. Rapmund en in het openbaar uitgesproken.
932 Aanvullende zorg bij verblijf met behandeling (Wlz) | Verzekerde zorg | Zorginstituut Nederland (https://www.zorginstituutnederland.nl/Verzekerde+zorg/aanvullende-zorg-bij-verblijf-met-behandeling-wlz)
3.8. De conclusie is daarom dat [persoon A] de (aanvullende) premies, zoals door VGZ gevorderd, verschuldigd is. In het verlengde daarvan wordt de vordering van [persoon A] inzake de gefixeerde schadevergoeding voor te veel betaalde premies en door het CAK opgelegde boetes vanwege wanbetaling afgewezen, omdat hiervoor geen rechtsgrond bestaat.
Rente en incassokosten
3.9. De rente wordt toegewezen, omdat VGZ genoeg heeft gesteld waaruit volgt dat deze moet worden betaald en [persoon A] dat niet heeft betwist. Daarom zit in het totale bedrag dat [persoon A] aan VGZ moet betalen de rente van € 33,44 die VGZ heeft berekend tot de dag van de dagvaarding.
3.10. De incassokosten van € 163,64 worden toegewezen, omdat aan alle voorwaarden is voldaan om deze kosten vergoed te krijgen (artikel 6:96 BW).
Proceskosten
3.11. [persoon A] moet de proceskosten van de verzetprocedure betalen, omdat hij ongelijk krijgt (artikel 237 Rv). De kantonrechter stelt deze kosten aan de kant van VGZ vast op € 132,- aan salaris voor de gemachtigde en € 66,- aan nakosten. Dat is in totaal € 198,-. Hier kan nog een bedrag bij komen als dit vonnis wordt betekend. Voor de procedure in reconventie worden geen proceskosten toegekend, omdat niet is gebleken dat VGZ hiervoor noemenswaardige kosten heeft gemaakt.
Uitvoerbaarheid bij voorraad
3.12. Dit vonnis wordt uitvoerbaar bij voorraad verklaard, omdat VGZ dat eist en [persoon A] daar niet op heeft gereageerd (artikel 233 Rv). Dat betekent dat het vonnis meteen mag worden uitgevoerd.