ECLI:NL:RBZWB:2018:4940

vonnis RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT Locatie Breda Cluster II Handelszaken zaaknummer / rolnummer: C/02/318995 / HA ZA 16-557 Vonnis van 15 augustus 2018 in de zaak van [Eiseres] wonende te [woonplaats 1] , eiseres, advocaat: mr. G.Z.U. Viragh te Bergen op Zoom, tegen 1. de stichting STICHTING BRAVIS ZIEKENHUIS v.h.o.d.n. STICHTING LIEVENSBERG, gevestigd te Roosendaal, 2. [Gedaagde sub 2], wonende te [woonplaats 2] , gedaagden, advocaat: mr. D. Zwartjens te Utrecht. Gedaagden zullen hierna individueel het ziekenhuis en de arts genoemd worden. 1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit: het tussenvonnis van 4 oktober 2017 met de daarin vermelde stukken, het deskundigenbericht ingekomen op de rechtbank op 1 maart 2018, de conclusie na deskundigenbericht van eiseres, met één productie, genummerd 7; de antwoordconclusie na deskundigenbericht van gedaagden met één productie, genummerd 1. 1.2. Ten slotte is vonnis bepaald. 2De verdere beoordeling 2.1. Bij tussenvonnis van 4 oktober 2017 heeft de rechtbank een deskundigenonderzoek gelast en de in dat vonnis genoemde deskundige en de daarin geformuleerde vragen aan de betreffende deskundige voorgelegd. Bij deskundigenbericht, bij de rechtbank ingekomen op 1 maart 2018 heeft [deskundige] de door de rechtbank aan hem voorgelegde vragen beantwoord. Deskundigenrapport 2.2. [deskundige] geeft in zijn rapport allereerst een weergave van de door hem ontvangen stukken, alsmede wanneer hij eiseres heeft gesproken en onderzocht. Verder geeft de deskundige aan wanneer partijen een concept van het rapport hebben ontvangen en meldt hij verder dat eiseres afziet van haar blokkeringsrecht. De bevindingen van de deskundige vangen in onderdeel A aan met een door hem gemaakt uittreksel van het poliklinische en het klinische dossier. In onderdeel B van het rapport wordt een weergave van de klachtbehandeling bij het ziekenhuis, een samenvatting van bij deze rechtbank gehouden getuigenverklaring, en een verkorte weergave van het proces-verbaal van comparitie van partijen d.d. 12 januari 2017 weergegeven. In onderdeel C1 van het rapport geeft de deskundige zijn bevindingen weer naar aanleiding van het poliklinisch bezoek van eiseres op 21 november 2017. De onderdelen C2 t/m C6 zijn gewijd aan de anatomie en de functie van de van belang zijnde organen. Op basis van de Richtlijn Proctologie 2015 geeft de deskundige in onderdeel C7 weer wat de beste behandeling is voor een graad 3 en 4 symptomatische hemorroïden. Onderdeel D1 van het rapport van de deskundige betreft een samenvatting van de aanleiding tot en het verloop vóór de bewuste behandeling van eiseres alsmede een weergave van de uitgevoerde behandeling én het verloop ná de behandeling in kwestie. In onderdeel E van het rapport geeft [deskundige] de reactie weer van het ziekenhuis én de arts naar aanleiding van het concept deskundigenrapport waarbij hij tevens de door hem gegeven reactie vermeldt. Onderdeel F van het deskundigenrapport bevat de reactie van eiseres op het conceptdeskundigenrapport. In onderdeel G van het rapport beantwoordt [deskundige] de aan hem door de rechtbank voorgelegde vragen. De door [deskundige] gebruikte literatuur en geraadpleegde bronnen staan vermeld in onderdeel H van het rapport. 2.3. Op vraag 1a of de arts de voor chirurgen/proctologen geldende professionele standaard heeft gevolgd door de aandoening van eiseres te behandelen met de PPH-methode, in aanmerking genomen de ernst van de aandoening, antwoordt de deskundige het volgende: De aandoening hier was niet hemorrhoidaallijden sec, maar hemorrhoidaallijden in combinatie met een zwakke bekkenbodemspier. De chirurg vond immers tijdens de ingreep een forse bijna full thickness rectumprolaps, een enterocele en een bekkenbodemprolaps (A4), meldde postoperatief urine incontinentie (A6), overwoog enige tijd later behandeling van een rectumprolaps (A6) en verwees naar de gynaecoloog die meerdere urogynaecologische prolapsen vond (A7). Het feit dat deze prolapsen aanwezig waren is het bewijs voor het bestaan van een zwakke, gedenerveerde bekkenbodem (C2)2. Aannemelijk is dan ook dat ook de hemorrhoidaalprolaps het gevolg van de bekkenbodem insufficiëntie is geweest. Er was dus in het kader van de vraagstelling “de ernst van de afwijking” eigenlijk een omgedraaide situatie, een bekkenbodemprolaps met ook een anaalprolaps. Dat heeft consequenties voor het chirurgisch beleid. Deze diagnose had na afname van een anamnese en onderzoek met een rectaal toucher (C5) ook preoperatief gesteld kunnen worden. Er zijn hierover preoperatief geen aantekeningen van de chirurg in de polistatus gevonden. [Eiseres] zegt dat een rectaal toucher ook niet heeft plaatsgevonden (Cl). Ook is uit de aantekeningen in de status niet op te maken of de chirurg zich preoperatief al bewust was van de bekkenbodemprolaps. De chirurg schrijft pas na de ingreep (8) dat de hele problematiek gezien de multidisciplinaire gecompliceerdheid waarschijnlijk een behandeling noodzakelijk maakte in een academisch centrum. Dat is op zich een reëel standpunt. De gesuggereerde “academische behandeling” zou bestaan hebben uit mobiliseren, optrekken en fixeren van de endeldarm aan het benige bekken met een matje waaraan ook de vaginatop en blaas zouden worden vastgezet. Het optrekken van de endeldarm zou tevens een reponerende werking hebben gehad op de anale prolaps, reden om de hemorrhoidectomie uit te stellen en het resultaat van de fixatieprocedure af te wachten. En de academische chirurg zou geen last hebben gehad van de littekens van de hemorrhoidectomie bij het verrichten van de fixatieprocedure en het resultaat ervan. Uitgebreidere preoperatieve evaluatie in een academisch centrum was te verkiezen geweest boven de uitgevoerde vorm van behandeling van de hemorroïden. De reden voor hem om de hemorroïden toch eerder te opereren was dat de problematiek van de prolaps zou kunnen leiden tot levensbedreigende situaties zoals kanker en fors bloedverlies (B5). [Arts] schrijft over deze indicatie dat hij het daar totaal niet mee eens is (B9), ik deel die mening volledig. Tegenstrijdig hier is aan een kant de melding van de kans op levensbedreigende situaties en aan de andere kant het totaal niet aandringen door de arts op een operatie (B2, B3). De enige indicatie hier is de last, het oncomfortabele gevoel van de prolaps en het slijmverlies, en daar kon ze al heel lang goed en ongehinderd mee leven. De ingreep was dus niet echt noodzakelijk. Bij een operatieve behandeling van hemorroïden is spreiden van het anale kanaal met een scoop of spreider noodzakelijk om toegang te verkrijgen. Dit leidt tot niet te voorkomen overrekking en blijvend functieverlies van met name de interne sphincter. Bij een normale functie van de bekkenbodemspier geeft dit in het algemeen geen symptomen omdat er een overmaat aan knijpkracht is. Bij een al aanwezig functieverlies zal het echter door afwezigheid van reservekracht van de sphincter wel leiden tot symptomen of verergering hiervan. Bij verdenking op bekkenbodemzwakte is het daarom raadzaam af te zien van een ingreep waarbij de sphincter wordt overrekt. De chirurg rekte in deze casus voor 2 vingers op en voerde een grote proctoscoop in (A3). En als het, na verdere multidisciplinaire diagnostiek, toch gewenst is de hemorrhoidaalprolaps te behandelen heeft banding in meerdere sessies bij verre de voorkeur boven operatief ingrijpen zoals met de PPH-procedure omdat de diameter van de scoop bij een banding veel kleiner is wat dus tot veel minder beschadiging zal leiden, al blijft ook hier het risico bestaan. 2.4. Op vraag 1b of de arts de voor chirurgen/proctologen geldende professionele standaard heeft gevolgd door de aandoening van eiseres te behandelen met de PPH-methode, in aanmerking genomen de mate van lijden in verband met die aandoening antwoordt de deskundige het volgende: [Eiseres] had soms maanden geen klachten, soms was het een beetje gevoelig. Er was dan een enkele, duimtopgrote zwelling palpabel, zeker geen trosje. Het ging vanzelf weer over. Er was dus sprake van graad 2-3 hemorroïden. Het hemorrhoidaallijden was niet indrukwekkend, ze kon er goed en normaal mee leven, haar leven had geen beperkingen. Zo studeerde ze bijvoorbeeld aan de kunstacademie hogere graad in België (Cl). Op het moment van het poliklinisch bezoek was er een tijdelijke toename van klachten door de voorbereiding van een recentelijke coloscopie (Cl). En een afwachtend beleid voor 6 weken zou door regressie van de prolaps een en ander weer tot voor haar acceptabele proporties hebben kunnen terugbrengen, er was immers geen haast. Conservatieve behandeling met rubber banding, eventueel in meerdere sessies, zou vervolgens als eerste behandeling een goede en verstandige keuze geweest zijn, deze had immers enkele jaren tevoren ook tot een goed resultaat bij haar geleid. Er zijn geen aantekeningen van zijn hand in de polistatus over haar voorgeschiedenis, klachtenpatroon en de status localis, i.c. de grootte en uitgebreidheid van de prolaps, iets wat je wel mag verwachten bij een indicatiestelling. De operatie vond 7 weken later plaats en dan is een druk chirurg niet meer op de hoogte van zijn eerdere bevindingen. De PPH-methode is een geschikte methode om graad 3-4 hemorroïden te behandelen maar hier lijkt eerder sprake te zijn geweest van graad 2-3 lijden, dus een grensgebied. De genoemde bekkenbodemproblematiek hier even buiten beschouwing latend en puur kijkend naar de prolaps zou het te verkiezen beleid zijn geweest na 6 weken afwachten eerst een banding procedure te verrichten (C3). 2.5. Vraag 1c luidt of de arts de voor chirurgen/proctologen geldende professionele standaard heeft gevolgd door de aandoening van eiseres te behandelen met de PPH-methode, in aanmerking genomen de medische voorgeschiedenis van eiseres. [deskundige] heeft deze vraag als volgt beantwoord: [Eiseres] was bekend met een hypertensie, een vaginale uterusextirpatie wegens uterus myomatosis in 1998 en een mammacarcinoom rechts waarvoor zij een sentinel node procedure met excisiebioptie onderging, aangevuld met radiotherapie en antihormonale therapie. Dit zijn geen relevante feiten in relatie tot het hemorrhoidaallijden. Ook was er eenmaal banding voor hemorroïden. Er zijn verder geen preoperatieve aantekeningen van de hand van de chirurg in de polistatus over haar voorgeschiedenis. Postoperatief wordt in de poliklinische aantekeningen gemeld dat ze al langer last heeft van urine incontinentie (A6). Dit is een aanwijzing voor een mogelijk bekkenbodemprobleem en had ook preoperatief geconstateerd kunnen worden. De chirurg meldt postoperatief ook (B5, B10) dat ze in 2002 voor fecale incontinentie bij [Arts 2] zou zijn geweest. Hiervan zijn nergens aantekeningen gevonden in de status. Mevrouw zelf ontkent dit (Cl) en bij haar huisarts is dit ook niet bekend (B4). 2.6. Het antwoord van [deskundige] op vraag 1d, inhoudende of de arts de voor chirurgen/proctologen geldende professionele standaard heeft gevolgd door de aandoening van eiseres te behandelen met de PPH-methode, in aanmerking genomen eventuele andere behandelmethodes, die méér of even geschikt zijn in haar situatie, luidt: De vraag is of behandeling noodzakelijk was. Ze kwam niet zelf met de klacht, kon er goed mee leven, het zat niet echt in de weg maar zonder zou toch wel prettiger zijn. Er werd ook niet echt op aangedrongen door de artsen (B2, B3). Geen behandeling zou gezien het grote risico op continentiestoornissen een goede keuze zijn geweest, banding in meerdere sessies een geschikt alternatief. Was operatieve behandeling uiteindelijk toch noodzakelijk geweest dan was een minder bekende en lastigere techniek geweest het hemorrhoid naar buiten te trekken en te reseceren zonder het anale kanaal op te rekken. Dit heeft weinig tot geen invloed op de interne sphincter functie. 2.7. Vraag 2e houdt in of zich complicaties bij eiseres hebben voorgedaan als gevolg van de bewuste PPH ingreep, en zo ja, welke? Hierop antwoordt [deskundige] het volgende: Er heeft een nabloeding plaatsgevonden (A4), de afwijking is gerecidiveerd (C1) en er zijn continentie- en defecatiestoornissen opgetreden (A15). Het recidiefpercentage ligt iets hoger dan bij de conventionele hemorrhoidectomie, en de incidentie van postoperatieve bloedingen en continentiestoornissen is ongeveer gelijk in een normale populatie (C7). Wat betreft de ontwikkeling van de continentiestoornis is boven vastgesteld dat [Eiseres] niet tot de “normale populatie” behoorde. In “haar populatie”, die van een bekkenbodemprolaps, zal de incidentie veel hoger liggen gezien de overrekking van een al verzwakte, insufficiënte sphincter. Hierover bestaan geen getallen maar ik ben het probleem regelmatig verwezen gekregen. 2.8. Volgens [deskundige] was de kans zeer groot dat één of meer van deze complicaties zich bij eiseres als gevolg van de PPH behandeling zou voordoen. Bij beantwoording van vraag 2f verwijst hij naar zijn antwoord op vraag 2e. 2.9. Als vraag 2g is aan [deskundige] voorgelegd welke complicaties zich zouden hebben kunnen voordoen in het geval de arts gekozen zou hebben voor een alternatieve behandeling, welke die complicaties zijn en wat de kans is op verwezenlijking in vergelijk met de PPH methode? [deskundige] geeft aan dat drie vormen van behandeling in aanmerking komen waarvan de eerste is om niets te doen, waarbij alles bij hetzelfde zou zijn gebleven en mogelijk in de toekomst langzaam verergerd. De tweede mogelijkheid is de bandingprocedure waarbij een proctoscoop wordt gebruikt. Deze is in diameter veel kleiner dan de operatieve proctoscoop of spreider en zal veel minder oprekken, dus minder kans op continentiestoornissen geven. En de derde is een operatieve procedure. Elke operatieve procedure waarbij het anale kanaal opgerekt wordt, had volgens [deskundige] tot deze complicatie geleid. [deskundige] geeft aan dat het niet de toegepaste techniek is maar dat het oprekken de beschadiging heeft veroorzaakt. De behandeling met de boven beschreven techniek om de hemorrhoid-complexen buiten de anus te verzorgen is wat risicovoller dan banding omdat bij een niet te controleren bloeding toch de anus moet worden opengesperd. 2.10. Vraag 2h luidt: “acht u de ernst van haar aandoening ten tijde van de ingreep zodanig dat PPH behandeling (en daarmee gepaarde kans op complicaties de mate van lijden mede bepalend is voor de noodzaak van een PPH behandeling: hoe heeft de arts in dit geval die mate van lijden vastgesteld?” Hierop heeft [deskundige] als volgt geantwoord: Er bestond geen indicatie voor specifiek de PPH-behandeling. Het voordeel van deze techniek zou zijn dat de normale anatomische situatie zou worden teruggebracht maar het recidiefpercentage ligt iets hoger dan bij de conventionele vormen van hemorrhoidectomie, en op de andere gebieden scoort hij ongeveer hetzelfde als de andere operatieve technieken (C7). Ze is later elders voor een recidief behandeld door middel van een banding, met goed resultaat (C1). 2.11. Op vraag 2i luidende of hierbij de arts-patiënt relatie relevant is en wat de deskundige vanuit zijn discipline kan verklaren in termen van duur, intensiteit, en frequentie van de arts-patiënt relatie, heeft [deskundige] het volgende geantwoord: De chirurg heeft zich door het voorstel tot behandeling met de PPH-techniek opgeworpen als haar behandelaar. Hij heeft haar behandeld, haar na de procedure verteld dat er meer, misschien wel een “academische gecombineerde ingreep” zou moeten plaatsvinden, haar verwezen naar uroloog en gynaecoloog maar controle afspraken werden niet meer gemaakt, in de status staat alleen maar “controle bij klachten” of “komt terug bij blijvend last” geschreven (A7, A8). Ze kon terugkomen als er problemen waren maar de problemen waren er altijd en werden nooit opgelost. Hij heeft haar ook niet zelf verwezen naar een academisch centrum voor de beoogde procedure zoals gesuggereerd (B5), dit is op eigen initiatief door de huisarts gedaan (A2, B2, C1). Hij had centraal in het beleid moeten blijven staan maar heeft zich hieruit teruggetrokken zonder haar te informeren. 2.12. Als vraag 2j is aan de deskundige voorgelegd welke keuze patiënten in een vergelijkbare situatie als eiseres plegen te maken als zij naar behoren geïnformeerd zijn over mogelijke complicaties en welke factoren hier dan leidend zijn? [deskundige] geeft aan dat een goede voorlichting hier gebaseerd zou zijn geweest op de slechte toestand van de bekkenbodemspier, waardoor de kans op fecale continentiestoornissen veel groter was dan in een normale situatie. Een fecale continentiestoornis ontneemt mensen de kans een normaal sociaal en seksueel leven te leiden. Bij weinig en lang niet altijd aanwezige klachten zou niemand voor een dergelijke procedure kiezen, aldus [deskundige] . 2.13. Op vraag 2k, zijnde welke behandeling de deskundige zou hebben voorgestaan in een identieke geval en waarom, antwoordt [deskundige] dat gezien de anamnestisch aangegeven acute verergering bij de voorbereiding voor de coloscopie eerst 6 weken afgewacht diende te worden en hierna een goed onderzoek met rectaal toucher als beschreven, en zeer waarschijnlijk niets doen dan wel enkele banding behandelingen, afhankelijk van de eigen keuze van eiseres na goede voorlichting. [deskundige] geeft aan dat hij in ieder geval geen operatieve procedure zou hebben gevolgd. 2.14. De laatste vraag (2l) luidt of er nog andere punten zij die de deskundige naar voren wilt brengen waarvan de rechter volgens hem kennis dient te nemen bij de verdere beoordeling? Hierop heeft [deskundige] als volgt geantwoord: [Gedaagde sub 2] vond bij de ingreep een “..forse rectumprolaps/bijna full thickness. Enterocele... “(A4) en suggereerde: “..kandidaat voor rectopexie laparoscopisch? Nog te bespreken.”(A6). Van deze nog te houden bespreking zijn geen aantekeningen gevonden. Bij een adequaat preoperatief onderzoek had de diagnose al gesteld kunnen worden. Ook andere behandelaars zien kenmerken van een rectumprolaps (A8, A9, A13). Bij mijn onderzoek vond ik een duidelijke indaling van het onderste rectumsegment, een enterocele en een oedemateuze rectummucosa wat in combinatie met haar klacht persisterend loze aandrang de diagnose “rectale intussusceptie” (een rectumprolaps die nog niet naar buiten komt, dus nog niet goed zichtbaar is) vrijwel zeker maakt1. De diagnose is zeker te maken met een defecografie en door een rectopexie verdwijnen de klachten van persisterende loze aandrang. De aandrang ontstaat doordat het onderste deel van de endeldarm instulpt en het gevoel van vulling geeft zoals ontlasting dat ook doet. De ontlasting is eruit te persen, maar dit darmdeel niet, het is een “loos” gevoel want er komt niets bij persen. Maar de aandrang, en dus het gevoel tot persen, blijft. Hij heeft deze afwijking bij haar ook vastgesteld en een rectopexie overwogen maar uiteindelijk haar deze behandeling toch zonder enige motivatie onthouden. De klachten van persisterend loze aandrang, eigenlijk haar hoofdklacht, werden in plaats daarvan zonder verder onderzoek door de opmerking van een ander toegeschreven aan het PPH-syndroom, een kreet die zeer vaag beschreven wordt in drie artikelen4, waarvan twee serieuze, beide van dezelfde auteur, terwijl deze klachten of dit syndroom in de richtlijn Proctologie (C7), gebaseerd op alle artikelen tot 2010 met grote patiënten aantallen, niet genoemd worden. 2.15. Naar het oordeel van de rechtbank heeft de deskundige een gedegen onderzoek verricht, nu de deskundige op basis van informatie uit de stukken, alsmede op basis van de geldende richtlijnen en criteria op zijn vakgebied, alsmede op basis van de bevindingen van het door hem bij eiseres ingestelde onderzoek tot de door hem getrokken conclusies is gekomen. De door de deskundige getrokken conclusies vloeien logisch voort uit zijn bevindingen, welke bovendien deugdelijk zijn gefundeerd. Naar het oordeel van de rechtbank is de inhoud van het rapport van voormelde deskundige voldoende duidelijk en zijn de conclusies in het rapport voldoende gemotiveerd. De rechtbank heeft dan ook geen bedenkingen tegen de bevindingen van de deskundige en schaart zich dan ook achter de inhoud van het deskundigenbericht en maakt de bevindingen en conclusies tot de hare. Reactie eiseres 2.16. Eiseres heeft bij conclusie na deskundigenbericht geen bezwaren tegen de bevindingen van [deskundige] geuit. Zij concludeert op basis van het deskundigenrapport dat de arts in kwestie een verkeerde keuze heeft gemaakt en eiseres niet heeft ingelicht over de mogelijke gevolgen van de ingreep, te meer omdat de gevolgen ernstig kunnen zijn en eiseres niet duidelijk is gemaakt dat de kans hierop ook groot is. Eiseres verwijst in dit verband naar een door haar in het geding gebrachte advies van haar medisch adviseur d.d. 23 februari 2018 waarin onder meer staat dat gezien de conclusie van de deskundige in het onderhavige geval sprake is van medisch verwijtbaar handelen omdat er geen indicatie was voor een PPH-procedure, alsmede dat met toepassing van de PPH-procedure sprake was van een vergrote kans op complicaties, die zich ook hebben voorgedaan. Eiseres stelt dan ook dat de gevolgen van de ingreep en de daaruit voortvloeiende schade aan gedaagden dient te worden toegerekend. Reactie van het ziekenhuis 2.17. Het ziekenhuis voert aan dat het deskundigenrapport in kwestie niet het bewijs levert dat bij eiseres beroepsfouten zijn gemaakt. Het ziekenhuis stelt hierbij dat bij eiseres weliswaar sprake was van een bekkenbodemverzakking alsmede van hemorroïden maar deze aandoeningen vereisen ieder een afzonderlijke behandeling. 2.18. Gelijk in het tussenvonnis van 14 juni 2017 is overwogen wordt het onderhavige geschil beoordeeld in het licht van de rechten en verplichtingen die voortvloeien uit de tussen het ziekenhuis en eiseres gesloten geneeskundige behandelingsovereenkomst. Op grond van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), zoals onder meer bepaald in artikel 7:448 BW, geldt in dit verband onder meer dat de arts eiseres op duidelijke wijze diende in te lichten over het voorgenomen onderzoek, de voorgenomen behandeling, de ontwikkelingen omtrent het onderzoek, de behandeling in het licht van de gezondheidstoestand van eiseres en eventuele alternatieven voor deze behandeling. Dit is zo bepaald omdat toestemming, dan wel het onthouden daarvan - door een patiënt (i.c. eiseres) - tot het ondergaan van een medische behandeling eerst gegeven kan worden nadat een patiënt duidelijk en aldus deugdelijk ter zake het voren vermelde is voorgelicht. De inhoud van de informatie en wat aldus onder duidelijke of deugdelijke informatie dient te worden verstaan, is bepaald in lid 2 van voormeld artikel. Hieruit volgt dat de arts zich diende te laten leiden door wat eiseres als zijn patiënt redelijkerwijs diende te weten ten aanzien van: - de aard en het doel van het onderzoek of de behandeling die hij noodzakelijk acht en van de uit te voeren verrichtingen; - de te verwachten gevolgen en risico’s daarvan voor de gevolgen voor de gezondheid van de patiënt; - andere methoden van onderzoek of behandeling die in aanmerking komen; - de staat van en de vooruitzichten met betrekking tot diens gezondheid voor wat betreft het terrein van het onderzoek of de behandeling. Uit de toelichting bij voormeld artikel volgt dat ter zake de door de arts te noemen risico’s van de verwachte behandeling afhangt van de omstandigheden van het geval. De aard van het risico (blijvend of van voorbijgaande aard) en de kans dat het risico zich verwezenlijkt zullen belangrijke factoren hierbij zijn. Verder geldt dat de informatieplicht toeneemt naarmate het gaat om medisch niet of minder noodzakelijke ingrepen. 2.18.1. Verder is in dit geval het toestemmingsvereiste (informed consent) ex artikel 7:450 BW en het bepaalde in artikel 7:453 BW ter zake goed hulpverlenerschap eveneens van belang. Het vereiste van informed consent geldt voor alle verrichtingen ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst. Het is echter van groter gewicht naarmate er voor de patiënt meer reële keuzemogelijkheden bestaan. 2.19. De door het ziekenhuis geuite bezwaren ter zake de inhoud van het deskundigen-rapport leiden naar het oordeel van de rechtbank niet tot een andere zienswijze of conclusie ter zake de vraag of de toegepaste behandeling (PPH-procedure) bij eiseres noodzakelijk was dan door voormelde deskundige [deskundige] in zijn rapportage is gegeven. De deskundige motiveert immers genoegzaam waarom zijn inziens de PPH-methode bij eiseres niet had moeten worden toegepast, te weten omdat bij eiseres sprake was van een bekkenbodemdenervatie, welke diagnose preoperatief vastgesteld hadden kunnen worden middels een goed rectaal toucher en anamnese. Dit is volgens de deskundige in het onderhavige geval gemist omdat deze onderzoeken volgens de door hem geraadpleegde documentatiestatus niet zijn verricht. De arts in kwestie heeft volgens de bevindingen van de deskundige immers eerst peroperatief bij eiseres geconstateerd dat sprake was van een forse bijna full thickness rectumprolaps, een enterocele én een bekkenbodemprolaps. Vervolgens heeft de arts postoperatief urine incontinentie vastgesteld en overwoog hij enige tijd later behandeling van een rectum-prolaps en verwees hij eiseres door naar de gynaecoloog die meerdere urogynaecologische prolapsen heeft gevonden. Volgens de deskundige vormt de omstandigheid dat deze prolapsen peroperatief zijn gediagnosticeerd het bewijs voor het bestaan van een zwakke, gedenerveerde bekkenbodem zodat het volgens de deskundige aannemelijk is dat de bij eiseres geconstateerde aambeien (hemorrhoidaalprolaps) het gevolg van de bekkenbodem insufficiëntie is geweest. Zoals de deskundige in zijn rapport motiveert was in het kader van de vraagstelling “de ernst van de afwijking” bij eiseres sprake van een omgedraaide situatie, te weten een bekkenbodemprolaps met ook een anaalprolaps. Dit heeft volgens de deskundige consequenties voor het chirurgisch beleid te weten in de eerste plaats een behandeling voor de insufficiënte bekkenbodem en daarná, indien nodig, een behandeling van de hemorroïden en dan niet middels een PPH-procedure maar met rubberbanding. Volgens de deskundige bestond geen indicatie voor specifiek de PPH-behandeling. Gelijk hiervoor bij de weergave van de toepasselijke maatstaf is overwogen, neemt de informatieplicht toe naarmate het gaat om medisch niet of minder noodzakelijke ingrepen. 2.20. De door het ziekenhuis geuite kritiek ter zake de beweerde specifieke ondeskundigheid van [deskundige] op het gebied van PPH-procedures gezien zijn hogere leeftijd acht de rechtbank, gezien de door de deskundige getrokken conclusies, volstrekt irrelevant. Immers, de toegepaste PPH-techniek noch de technische uitvoering hiervan betreft een doorslaggevend aspect voor de conclusie van de deskundige. Hierbij merkt de rechtbank overigens op dat het ziekenhuis zèlf gezamenlijk met eiseres [deskundige] als deskundige hebben voorgesteld. De door het ziekenhuis opgeworpen stellingen ter zake de door de deskundige getrokken conclusies ter zake de anale overrekking en het hierbij gebruikte apparaat, geldt evenmin als een relevante of adequate weerlegging van de door de deskundige getrokken conclusies. De deskundige heeft immers gemotiveerd dat elke operatieve procedure waarbij het anale kanaal opgerekt wordt, tot incontinentiestoornissen leidt, waarbij [deskundige] tevens aangeeft dat het niet de toegepaste techniek is maar het oprekken die de beschadiging bij eiseres heeft veroorzaakt. In het licht van al het vorenstaande acht de rechtbank de bestrijding van het ziekenhuis ter zake de door de deskundige getrokken conclusies niet adequaat en overtuigend, zodat deze voor de rechtbank geen aanleiding vormen om zich te distantiëren van de uitkomsten van het deskundigenbericht. Aansprakelijkheid 2.21. Met voormelde bevindingen van de deskundige is genoegzaam vast komen te staan dat in het onderhavige geval niet geconcludeerd kan worden dat eiseres op basis van duidelijke en aldus deugdelijke informatie in de zin van artikel 7:448 BW toestemming (informed consent) ex artikel 7:450 BW heeft kunnen geven voor de bewuste behandeling. Vast staat immers dat de diagnose ten aanzien van de bekkenbodemproblematiek preoperatief door de arts is gemist, hetgeen op zichzelf al leidt tot de conclusie dat de arts in kwestie eiseres niet op de in wet bedoelde wijze heeft geïnformeerd zodat om die reden evenmin sprake kan zijn van informed consent. Immers, pas indien de arts naast de hemorroïden tevens de bekkenbodem insufficiëntie bij eiseres had gediagnosticeerd, had hij op basis hiervan (eventueel na multidisciplinair overleg) eiseres deugdelijk voor kunnen lichten over mogelijke behandelingen, de volgorde hiervan en eventuele hieraan verbonden risico’s, alsmede aan haar mogelijke alternatieven kunnen voorhouden. Het vorenstaande geldt te meer nu eiseres onvoldoende weersproken heeft aangevoerd dat haar melding over aambeien niet als medische klacht was geuit maar enkel ter sprake is gekomen bij een andere arts in verband met controle van het mammacarcinoom, tijdens welk gesprek zij door de arts in kwestie is gezien. 2.22. Daarnaast wordt op basis van de bevindingen van de deskundige als vaststaand aangenomen dat de door de arts bij eiseres toegepaste PPH-procedure ter behandeling van haar aambeien niet noodzakelijk was. Dat betekent dat de arts in kwestie gehandeld heeft in strijd met de norm van hetgeen een redelijk handelend en redelijk bekwaam beroepsgenoot betaamt ook al is de verrichting ter zake de aambeien conform de hiervoor geldende richtlijnen toegepast en in technisch opzicht juist uitgevoerd. Dat betekent dat het verweer van gedaagden op dit punt wordt gepasseerd. Hierbij wijst de rechtbank erop dat de omstandigheid dat wat in richtlijnen of aanverwante voor de beroepsgroep geldende regels is vervat geen absolute criteria zijn om aan de professionele standaarden te voldoen. Immers, ingeval de arts in dit geval met het oog op het belang van eiseres ondanks een bepaalde graad van hemorroïden gemotiveerd van de voor proctologie geldende richtlijnen was afgeweken en geen PPH-procedure had toegepast omdat bijvoorbeeld een behandeling aan de bekkenbodemverzakking van eiseres primair was geïndiceerd, in zo’n geval de conclusie dat hij niet conform de professionele standaard voor een medicus zou hebben gehandeld niet snel voor de hand had gelegen. Ook hierbij hecht de rechtbank waarde aan de onweersproken verklaring van eiseres dat zij geen last had van haar aambeien. Hieraan doet niet af dat de arts heeft verklaard dat sprake was van bloedende aambeien in combinatie met uitstulpend slijmvlies. Zijn stelling dat dit een levensbedreigende situatie kan opleveren indien niet operatief wordt ingegrepen vindt geen steun in de bevindingen van de deskundige noch in andere documentatie. Gelijk is hiervoor is overwogen, is de maatstaf voor de beoordeling in het onderhavige geval het optreden van een redelijk handelend en redelijk bekwaam medicus in de situatie van eiseres op 28 mei 2010, derhalve met de kennis van haar medische voorgeschiedenis en eventuele klachten zoals die zich toen voordeden, met inachtneming van alle mogelijke oorzaken van deze klachten. Dat wil zeggen dat niet alleen de symptomen en (mogelijke) klachten ter zake de aambeienproblematiek van eiseres van dat moment van belang waren voor een juiste diagnostisering, maar juist ook dat zij geen last hiervan ondervond. Dit teneinde te voorkomen dat met een tunnelvisie wordt gediagnostiseerd. Voor zover de mate van uitstulpingen en de bloedende staat van de aambeien voor de arts van doorslaggevende betekenis zijn geweest, omdat hij van mening was dat dit een levensbedreigende situatie opleverde, had van de arts mogen worden verwacht dat hij eiseres hierover duidelijk had voorgelicht. Hoewel de arts stelt dat hij aan eiseres de beweerde levensbedreigende situatie heeft voorgehouden, kan dit niet als vaststaand worden aangenomen nu eiseres dit heeft weersproken, terwijl de arts tegenover deze betwisting zijn beweringen niet heeft gestaafd. 2.23. Doordat de bewuste arts jegens eiseres niet heeft voldaan aan zijn informatie- en zorgplicht én omdat geen sprake is van informed consent, geldt dat geconcludeerd kan worden tot een tekortkoming in de nakoming van de geneeskundige behandelings-overeenkomst waarvoor het ziekenhuis op grond van artikel 7:462 BW aansprakelijk is. Deze tekortkoming dient het ziekenhuis te worden toegerekend. Gelijk in het vonnis van 14 juni 2017 is overwogen wordt eiseres niet ontvankelijk verklaard in haar vorderingen voor zover gericht tegen de arts nu de ingestelde vorderingen alleen tegen het ziekenhuis zijn ingesteld. Causaliteit 2.24. Het ziekenhuis voert als verweer dat er geen causaal verband bestaat tussen de normschending en de schade. Ingevolge de hoofdregel van artikel 150 Rv dient eiseres te stellen en, zo nodig, te bewijzen dat zij, indien zij op duidelijke wijze was ingelicht over de noodzaak van het verrichten PPH-procedure en de hieraan verbonden risico’s, als redelijk handelend patiënte in de gegeven omstandigheden niet gekozen zou hebben voor deze behandeling. Teneinde te kunnen beoordelen of eiseres bij voldoende voorlichting al dan niet van deze behandeling zou hebben afgezien, zijn in ieder geval de volgende factoren van belang: welke nadelen en risico’s brachten haar medische klachten met zich, kwamen redelijkerwijs minder ingrijpende behandelmethoden voor toepassing in aanmerking en wat was de kans op succes daarvan. Daarbij kunnen ook andere redenen doorslaggevend zijn. 2.24.1. Eiseres heeft aangevoerd dat zij voldoende kennis van de risico’s verbonden aan de PPH-methode hier niet voor had gekozen gelet op de complicaties die zij ná de behandeling heeft ondervonden en nog immer ondervindt. Dit te meer omdat zij geen of geringe last had van haar aambeien. 2.24.2. Het ziekenhuis betwist dat eiseres zou hebben afgezien van de PPH-methode indien zij op de door haar gewenste manier zou zijn geïnformeerd omdat sprake was van een graad IV aambeien. De rechtbank passeert deze betwisting als onvoldoende gemotiveerd nu, mede gezien de inhoud van het deskundigenbericht, aannemelijk is dat eiseres niet zou hebben ingestemd met een PPH-procedure indien zij correct zou zijn geïnformeerd over de bekkenbodemproblematiek en het positieve effect van een medische behandeling hieraan op de aambeien waarna eventueel een minder ingrijpende behandeling middels elastiekjes uitgevoerd had kunnen worden. Het lag op de weg van het ziekenhuis om feiten of omstandigheden te stellen waaruit is af te leiden dat eiseres niettemin toestemming voor de verrichtingen zouden hebben verleend indien hij haar deugdelijk had geïnformeerd. Dergelijke feiten of omstandigheden hebben gedaagden onvoldoende gesteld. De graad van de bij eiseres aanwezige aambeien acht de rechtbank in ieder geval in dit verband onvoldoende. Aan bewijsvoering hieromtrent komt de rechtbank derhalve niet toe. 2.24.3. Indien de arts de bekkenbodemproblematiek van eiseres tijdig had onderkend - dat wil zeggen vóór het uitvoeren van de PPH-behandeling - was een operatie om de bekkenbodem insufficiëntie te verhelpen, eventueel gevolgd door behandeling van de aambeien met rubberbandligatie - een reëler en waarschijnlijk minder ingrijpend alternatief voor de belangrijkste klachten van eiseres geweest. Te meer omdat eiseres onvoldoende weersproken heeft aangevoerd dat zij in medisch opzicht geen last had van haar aambeien. Voormelde aspecten brengen naar het oordeel van de rechtbank met zich dat het causale verband tussen de normschending en de schade is aangetoond. Schade 2.25. Eiseres stelt door het tekortschieten van gedaagden schade van een aanzienlijke omvang te hebben geleden. Eiseres voert in dit verband aan dat zij daags na de operatie aanzienlijke postoperatieve klachten heeft ondervonden die tot nader operatief ingrijpen in een ander ziekenhuis hebben geleid. Eiseres wijst erop dat bij haar een post PPH syndroom is vastgesteld waarvoor geen behandelmogelijkheden waren zodat sprake is van blijvende klachten. Door de blijvende klachten is eiseres in een sociaal isolement geraakt omdat zij aan huis is gebonden. Verder heeft zij vanwege haar klachten kosten moeten maken voor huishoudelijke hulp en is sprake van verlies van zelfwerkzaamheid en inkomensschade omdat zij geen arbeid meer kan verrichten. Eiseres betoogt daarnaast dat zij forse medische kosten heeft moeten maken die in de toekomst eveneens gemaakt zullen moeten worden. Daarnaast is sprake van immateriële schade. 2.25.1. Concreet voert eiseres de volgende schadeposten op: 1. smartengeld; 2. verlies verdiencapaciteit; 3. huishoudelijke hulp; 4. verlies zelfwerkzaamheid; 5. medische kosten; 6. reiskosten; 7. varia; 8. rente over de schadeposten 1 t/m 7; 9. kosten ter vaststelling van de schade ex artikel 6:96 lid 2 sub b BW; 10. buitengerechtelijke kosten. 2.25.2. Bij schadestaat van 18 maart 2016 (prod. 4 bij dagvaarding) heeft eiseres haar schade begroot op een bedrag van € 115.793,34. Het inhoudelijk debat hierover wil eiseres in een schadestaatprocedure voeren. Het ziekenhuis heeft de door eiseres gestelde schade(posten) gemotiveerd betwist. 2.26. Naar het oordeel van de rechtbank vloeit schade voor eiseres voort uit het feit dat zij na de bewuste operatie problemen heeft ondervonden die tot nader operatief ingrijpen heeft geleid en waarna een post PPH-syndroom bij haar is vastgesteld zodat vast staat dat bij eiseres sprake is van diverse restklachten. De rechtbank acht het daarom evident dat als gevolg van voormelde factoren zowel materiële als immateriële schade voor eiseres is voortgevloeid. Nu aannemelijk is gemaakt dat aan de zijde van eiseres sprake is van schade als gevolg van de toerekenbare tekortkoming van het ziekenhuis is voldaan aan de voorwaarden voor toewijzing hiervan. Daarom zal de rechtbank het ziekenhuis veroordelen om aan eiseres te vergoeden de bij staat op te maken schade die zij heeft geleden en mogelijk nog zal lijden als gevolg van de toerekenbare tekortkoming uit hoofde van de met haar gesloten geneeskundige behandelingsovereenkomst. Vordering sub II zal als hierna vermeld in het dictum worden toegewezen. 2.27. Eiseres heeft geen belang bij een verklaring voor recht naast de veroordeling van het ziekenhuis tot vergoeding van de bij staat op te maken schade. Die vordering (sub I) zal derhalve worden afgewezen. 2.28. Eiseres vordert als vordering sub III een voorschot van € 15.000,-- op de in een schadestaatprocedure te begroten schade. De rechtbank acht op basis van de door eiseres overgelegde schadestaat en de hierop door haar gegeven toelichting voldoende aannemelijk dat eiseres in ieder geval tot een bedrag van voormelde omvang schade heeft geleden om toewijzing van een voorschot van die omvang in dit stadium te kunnen rechtvaardigen. Ter zake van de meerdere schade die eiseres stelt te hebben geleden, kan het inhoudelijk debat hierover in een eventuele schadestaatprocedure worden gevoerd. Nu de verbintenis strekt tot schadevergoeding als bedoeld in artikel 6:74 lid 1 BW en de verbintenis niet terstond is nagekomen, is verzuim zonder ingebrekestelling ingetreden. Dat betekent dat de wettelijke rente over de voorschot op de schadevergoeding toewijsbaar is zoals gevorderd vanaf de datum van de dagvaarding. Buitengerechtelijke kosten 2.29. Eiseres maakt aanspraak op de vergoeding van een voorschot van € 7.500,-- ter zake door haar beweerdelijk gemaakte buitengerechtelijke incassokosten. De rechtbank stelt vast dat het verzuim van het ziekenhuis is ingetreden vóór 1 juli 2012 zodat de vraag of buitengerechtelijke incassokosten verschuldigd zijn daarom zal worden getoetst aan de eisen zoals deze zijn geformuleerd in het rapport Voor-werk II. De vordering tot vergoeding van buitengerechtelijke (incasso-)kosten zal - mede gelet op de door deze rechtbank gevolgde aanbevelingen van het Rapport BGK-integraal - worden afgewezen. Eiseres heeft immers nagelaten een omschrijving te geven van de voor haar rekening verrichte buitengerechtelijke werkzaamheden. De enkele verwijzing naar een urenoverzicht en declaraties van de advocaat van eiseres acht de rechtbank niet voldoende gespecificeerd. De kosten waarvan eiseres vergoeding vordert, moeten dan ook worden aangemerkt als betrekking hebbend op verrichtingen waarvoor de proceskostenveroordeling wordt geacht een vergoeding in te sluiten. Gelet hierop wordt vordering sub IV afgewezen. 2.30. Het ziekenhuis zal als de grotendeels in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten (aan de zijde van eiseres) worden begroot op: - dagvaarding € 105,67 - betaald griffierecht € 79,00 - deskundigen € 1.179,75 - salaris advocaat € 1.900,50 (3,5 punten × tarief € 543,00) Totaal € 3.264,92 Voormelde deskundigenkosten ad € 1.179,75 dienen door het ziekenhuis, vanwege de aan eiseres verleende toevoeging, aan de griffier te worden betaald, één en ander zoals hierna vermeld in het dictum. Aldus is het ziekenhuis een bedrag van € 2.085,17 aan proceskosten aan eiseres verschuldigd. De verzochte veroordeling van het ziekenhuis in de nakosten, de wettelijke rente over de proces- en nakosten en uitvoerbaarverklaring bij voorraad van dit vonnis zullen - als inhoudelijk onbetwist - worden toegewezen als hierna in het dictum vermeld. Gezien de toewijzing van de verzochte nakosten, zoals hierna in het dictum begroot, ziet de rechtbank geen aanleiding om, zoals gevorderd, een bevelschrift ex artikel 237 lid 4 BW af te geven. 3De rechtbank 3.1. verklaart eiseres niet-ontvankelijk in haar vorderingen voor zover gericht tegen de arts; 3.2. veroordeelt eiseres in de proceskosten aan de zijde van de arts, begroot op nihil; 3.3. veroordeelt het ziekenhuis tot vergoeding aan eiseres van de ten gevolge van de aan haar toerekenbare tekortkoming door eiseres geleden en nog te lijden schade, op te maken bij staat; 3.4. veroordeelt het ziekenhuis om binnen acht dagen na betekening van dit vonnis aan eiseres, tegen voldoende bewijs van kwijting te betalen een bedrag van € 15.000,--, bij wijze van voorschot op de door haar geleden materiële en immateriële schade, vermeerderd met de wettelijke rente vanaf de datum van de dagvaarding tot de dag der algehele voldoening; 3.5. veroordeelt het ziekenhuis in de proceskosten, aan de zijde van eiseres tot op heden begroot op € 3.264,92, waarvan een bedrag van € 1.179,75 te voldoen aan de griffier nadat het ziekenhuis een nota van het Landelijk Dienstencentrum voor de Rechtspraak (LDCR) daarvoor heeft gekregen, te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW over een bedrag van € 2.085,17 met ingang van de vijftiende dag na dagtekening van dit vonnis tot de dag van volledige betaling; 3.6. veroordeelt het ziekenhuis in de na dit vonnis ontstane kosten, begroot op € 157,00 aan salaris advocaat, te vermeerderen, onder de voorwaarde dat het ziekenhuis niet binnen 14 dagen na aanschrijving aan het vonnis heeft voldaan en er vervolgens betekening van de uitspraak heeft plaatsgevonden, met een bedrag van € 82,00 aan salaris advocaat en de explootkosten van betekening van de uitspraak, en te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW over de nakosten met ingang van veertien dagen na de dagtekening van dit vonnis tot aan de voldoening; 3.7. verklaart voormelde veroordelingen in r.o 3.3 t/m 3.6 uitvoerbaar bij voorraad; 3.8. wijst het meer of anders gevorderde af. Dit vonnis is gewezen door mr. Poerink en in het openbaar uitgesproken op 15 augustus 2018.