Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ-zorgaanbieders 2011

Deze regeling is van toepassing op de zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) die wordt geleverd door zorgaanbieders als bedoeld in artikel 1, onder c, Wmg.

Deze regeling borgt de juistheid, betrouwbaarheid, inzichtelijkheid en toegankelijkheid van de administratie en interne controle van de zorgaanbieder en van de door de zorgaanbieder aan het zorgkantoor te verstrekken (productie)gegevens, mede voor de formele en materiële controles van zorgkantoren.

Voor de begripsbepalingen van de zorggerelateerde terminologie in deze regeling wordt verwezen naar de Beleidsregel definities AWBZ.

1. De vastlegging van de zorgprestaties in de administratie van de leverende zorgaanbieder is volledig, juist en actueel.
2. De registratie van de productie vindt plaats door de zorgadministratie op basis van de van de zorgafdelingen ontvangen productieregistratie.
3. De zorgaanbieder legt voor het zorgkantoor de noodzakelijke AWBZ-registratiegegevens vast conform de landelijk geldende standaarden voor het elektronisch berichtenverkeer.

De zorgaanbieder neemt de volgende gegevens van de individuele cliënt op in het cliëntdossier:
• NAW-gegevens;
• burgerservicenummer;
• indicatiebesluit;
• verwijzing zorgkantoor;
• verzekeringsgegevens;
• datum geplande aanvang zorgverlening;
• datum aanvang zorgverlening;
• afdeling/behandelaar;
• zorgplan/zorgzwaarte;
• omvang en aard geleverde zorgprestaties;
• mutaties in de zorgverlening.

De zorgaanbieder legt vast of, en zo ja, in welke mate er sprake is van onderaanneming c.q. uitbesteding van AWBZ-zorg. De zorgaanbieder verstrekt deze informatie aan het zorgkantoor.

1. De zorgaanbieder voert een interne controle uit op de gevoerde administratie. De controle richt zich op de vereisten zoals die in deze regeling met betrekking tot de verplichte administratie zijn gesteld.
2. De interne controlefunctie omvat de controle op:
a. de juistheid van de gedeclareerde productie, waarbij wordt vastgesteld dat: i. de gedeclareerde zorg feitelijk is geleverd aan de cliënt.
ii. de gedeclareerde zorg binnen de bandbreedte van het indicatiebesluit is geleverd.
i. de gedeclareerde zorg feitelijk is geleverd aan de cliënt.
ii. de gedeclareerde zorg binnen de bandbreedte van het indicatiebesluit is geleverd.
b. het gedeclareerde tarief overeenkomt met het door partijen contractueel overeengekomen en door de NZa vastgestelde tarief.
3. De interne controle moet zijn gebaseerd op een risicoanalyse waarbij wordt getoetst in hoeverre de risico's door de interne beheersing zijn afgedekt. Aanvullende controles moeten worden verricht op posten waar nog een resterend risico aanwezig is.
4. De zorgaanbieder mag bij de interne controlefunctie gebruikmaken van statistische technieken, waarbij een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid van 99% de uitgangspunten vormen. Bij de uitvoering van de controle of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk aan de cliënt is geleverd en of deze zorg, gelet op het indicatiebesluit, voor de cliënt passend is, kan worden volstaan met een nauwkeurigheid van 95%.
5. De controlebevindingen worden vastgelegd en periodiek gerapporteerd aan de bestuurder.

De zorgaanbieder stelt de verantwoording op over het totaalbedrag van de gerealiseerde productie overeenkomstig het door de NZa voorgeschreven nacalculatieformulier 2011.
De zorgaanbieder geeft een accountant als bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek opdracht tot het uitvoeren van een accountantsonderzoek naar de juistheid van deze verantwoording. De accountant voert zijn onderzoek uit op basis van de voorschriften van het bij deze regeling behorende Controleprotocol nacalculatie 2011. De accountant geeft een controleverklaring af bij het nacalculatieformulier 2011. De zorgaanbieder stuurt het nacalculatieformulier 2011 met de bijbehorende controleverklaring aan het zorgkantoor.
Voor de precieze procesgang rondom de verantwoording via het nacalculatieformulier 2011 wordt verwezen naar het Controleprotocol nacalculatie 2011 en de Beleidsregel nacalculatie 2011.

De Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ-zorgaanbieders met kenmerk NR/CA-300.004, wordt ingetrokken per 1 januari 2012.

De Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ-zorgaanbieders met kenmerk NR/CA-300.004, blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die regeling en die betrekking hebben op de periode waarvoor die regeling gold.

Deze regeling treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin de mededeling als bedoeld in artikel 20, tweede lid, onderdeel b, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), wordt geplaatst, werkt terug tot 1 januari 2011 en vervalt met ingang van 1 januari 2013.