ECLI:NL:CRVB:2004:AS3348

02/5190 ZFW

U I T S P R A A K

in het geding tussen:

[appellant], wonende te [woonplaats], appellant,

en

OWM Zilveren Kruis Ziekenfonds U.A., gevestigd te Rotterdam, gedaagde.

I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING

Namens appellant heeft mr. drs. J.M.H. Lebouille, advocaat te Amsterdam, hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Haarlem van 29 augustus 2002, reg.nr. 01/1710 ZFW, waarnaar hierbij wordt verwezen.

Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend.

II. MOTIVERING

De Raad gaat bij zijn oordeelsvorming uit van de volgende, tussen partijen niet in geschil zijnde, feiten en omstandigheden.

Appellant, die sedert 1999 rugklachten heeft, is in oktober 1999 en in maart 2000 in verband met die klachten geopereerd.

In zijn schrijven van 21 december 2000 heeft de revalidatie-arts R.D.J. Magry van Heliomare te Wijk aan Zee aangegeven dat na de tweede operatie opnieuw een radiculair syndroom op basis van een fibrosering op niveau L5-S1 links is ontstaan en dat een hernieuwde operatieve behandeling is uitgesloten. Magry heeft gedaagde bij genoemd schrijven verzocht toestemming te geven om appellant te laten beoordelen door drs. W.S. Zeegers, orthopedisch chirurg in de Alpha Klinik te München (Duitsland). In december 2000 heeft drs. Zeegers na onderzoek van appellant geadviseerd tot een discusprothese-operatie.

Appellant heeft gedaagde op 8 januari 2001 verzocht om vergoeding van de kosten van het plaatsen van een discusprothese door drs. Zeegers in de Alpha Klinik.

Op 23 februari 2001 heeft deze operatie plaatsgehad.

Gedaagde heeft de aanvraag van appellant bij besluit van 18 januari 2001 afgewezen.

Bij besluit van 18 oktober 2001 heeft gedaagde het bezwaar tegen dat besluit ongegrond verklaard.

De rechtbank heeft het beroep tegen het besluit van 18 oktober 2001 bij uitspraak van

29 augustus 2002 ongegrond verklaard.

Appellant heeft zich gemotiveerd tegen deze uitspraak gekeerd.

In hoger beroep spitst het geding zich toe op de vraag of gedaagde zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat het aanbrengen van een discusprothese niet kan worden aangemerkt als een behandeling die behoort tot geneeskundige hulp die in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is.

Appellant stelt zich op het standpunt dat het aanbrengen van een discusprothese als gebruikelijk in de zin van de van toepassing zijnde regelgeving moet worden aangemerkt. Daarbij heeft naar zijn mening te gelden dat de gebruikelijkheid van die behandeling wordt bepaald aan de hand van de maatstaven die het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (hierna: HvJEG) in zijn arrest van 12 juli 2001, reg.nr. C-157/99 heeft geformuleerd. Daarvan uitgaande heeft appellant er op gewezen dat deze behandeling door de orthopedisch chirurg drs. W.S. Zeegers van 1989 tot 1 augustus 2000 is uitgevoerd in het Maaslandziekenhuis te Sittard en aansluitend in de Alpha Klinik te München. In Nederland is de ingreep tot 1 augustus 2000 door ziektekostenverzekeraars en ziekenfondsen vergoed onder de CTG-code voor ventrale spondylodese. Sinds de tweede helft van 2002 wordt de behandeling vergoed en uitgevoerd in ziekenhuizen in Zwolle en Alkmaar. De discusprothese-operatie wordt uitgevoerd in een aanzienlijk aantal landen, daaronder begrepen België, Frankrijk, Italië, Zwitserland, het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten. Gesteld wordt dat wereldwijd meer dan 7000 rugpatiënten op die manier zijn behandeld. Gewezen is op diverse publicaties waarin de klinische ervaringen met deze behandeling zijn beschreven. Voorts is aangevoerd dat de behandeling vergoed wordt door Krankenkassen en andere ziektekostenverzekeraars in Duitsland, door mutualiteiten in België en door Franse ziektekostenverzekeraars. De Amerikaanse Food and Drugs Administration (FDA) heeft voor de Charité, een bepaald type discusprothese, na onderzoeken in oktober 2004 een veiligverklaring afgegeven. Appellant heeft benadrukt dat zij in Nederland was uitbehandeld en dat de uitgevoerde operatie succesvol is geweest.

Gedaagde stelt zich op het standpunt dat de discusprothese niet gebruikelijk kan worden gevonden aangezien deze door de internationale wetenschap onvoldoende is onderzocht. Met name ontbreken betrouwbare onderzoeken over de effecten op lange termijn. Tot augustus 2000 heeft vergoeding van de discusprothese plaats gevonden omdat indertijd niet duidelijk was dat het om een andere behandeling ging dan een ventrale spondylodese. Gedaagde baseert zijn standpunt onder meer op adviezen van zijn medisch adviseurs, het advies van de de Commissie verstrekkingengeschillen van het College voor zorgverzekeringen van 8 juni 2001, een brief d.d. 13 oktober 2000 van

dr. C.M.T. Plasmans, voorzitter van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging aan Zorgverzekeraars Nederland en een artikel van een aantal orthopedisch chirurgen uit academische ziekenhuizen in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTG) van 31 augustus 2002 waarin de resultaten van studies uit verschillende landen zijn geëvalueerd en waarbij - onder meer in verband met de risico’s van prothese-gerelateerde complicaties op langere termijn en het ontbreken van voldoende betrouwbare lange termijnresultaten in de literatuur - het plaatsen van een discusprothese is aangemerkt als experimentele chirurgie.

De Raad, zich beperkende tot het punt van geschil, overweegt het volgende.

Ingevolge artikel 8, eerste lid, van de Zfw hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voorzover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Aard, inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader uitgewerkt bij en krachtens het op artikel 8, tweede lid, van de Zfw vastgestelde Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb). Blijkens artikel 12, onder 1, sub a van het Vb juncto artikel 8, eerste lid, onder a van de Zfw wordt medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is.

Ingevolge artikel 9, vierde lid, van de Zfw kan bij ministeriële regeling worden bepaald in welke gevallen en onder welke voorwaarden een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan geven zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een in het buitenland gevestigde zorgverlener. Deze ministeriële regeling is de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering van 30 juni 1988 (Stcrt. 1988, 123; hierna: Rhbz). Artikel 1 van de Rhbz luidt: “Als gevallen waarin een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland, worden aangewezen de gevallen waarin het ziekenfonds heeft vastgesteld dat zulks voor de geneeskundige verzorging van die verzekerde nodig is” .

Uit eerdergenoemd arrest van het HvJEG van 12 juli 2001, reg.nr. C-157/99, volgt dat in het kader van de vraag of een behandeling in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is, beoordeeld dient te worden of deze door de internationale wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden.

Het feit dat de tot 2000 door drs. Zeegers in Nederland toegepaste discusprothesebehandeling is vergoed door Nederlandse ziekenfondsen doet aan het voorgaande evenmin af, reeds omdat de behandeling -zonder medeweten van de ziekenfondsen- onder een andere aanduiding (ventrale spondylodese) is gedeclareerd en als zodanig is vergoed.

Voorts kan de stelling dat het aanbrengen van een discusprothese wel zou worden vergoed door -onder meer- de Krankenkassen in Duitsland, niet tot het oordeel leiden dat deze behandeling in de internationale medische wetenschap ten tijde in geding wel voldoende beproefd en deugdelijk was bevonden. De Raad merkt in dit verband op dat geen inzicht is verschaft in de beoordeling die tot de gestelde vergoeding zou hebben geleid.

Ten slotte merkt de Raad nog op dat hij, gelet op het voorgaande, in het onderhavige geval geen aanleiding ziet om, zoals door appellant verzocht, een deskundige te benoemen.

Uit het vorenstaande vloeit voort dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.

De Raad acht geen termen aanwezig voor een proceskostenveroordeling op grond van artikel 8:75 van de Algemene wet bestuursrecht.

III. BESLISSING

De Centrale Raad van Beroep,

Recht doende:

Bevestigt de aangevallen uitspraak.

Aldus gegeven door mr. M.I. ‘t Hooft als voorzitter en mr. R.M. van Male en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van C.H.T.W. van Rooijen als griffier en uitgesproken in het openbaar op 29 december 2004.

(get). M.I. ’t Hooft.

(get). C.H.T.W. van Rooijen.

HE/29124