ECLI:NL:CRVB:2006:AV7607
03/1456 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
de Stichting Centrale Zorgverzekeraars Groep, Ziekenfonds, gevestigd te Tilburg, appellante,
en
[gedaagde], wonende te [woonplaats], gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Appellante heeft hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Middelburg van 11 maart 2003,
reg.nr. Awb 02/296.
Namens gedaagde heeft mr. M. Mos, werkzaam bij SRK Rechtsbijstand te Zoetermeer, een verweerschrift ingediend.
De Raad heeft partijen in afschriften de brief van de Raad van 1 september 2004 toegezonden, waarin door de Raad in vergelijkbare procedures vragen aan het College voor zorgverzekeringen (CvZ) zijn gesteld betreffende de gebruikelijkheid van endoscopische herniaoperaties, alsook de brief van het CvZ van 28 oktober 2004 waarin deze vragen zijn beantwoord.
De Raad heeft het onderzoek ter zitting geschorst. Waarna appellante bij brieven van 1 december 2005 en 6 februari 2006 nadere informatie heeft verschaft.
II. MOTIVERING
De Raad gaat uit van de volgende in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden.
Bij gedaagde is in juni 2000 door de orthopedisch chirurg drs. T.W. Zeegers, die destijds werkzaam was in het Maaslandziekenhuis te Sittard, een discusprothese geplaatst op het niveau L4-L5.
In verband met recidiverende rugklachten heeft gedaagde zich op 2 juli 2001 gewend tot de orthopedisch chirurg
M.P. Teeuwen, die werkzaam is in de Oosterscheldeziekenhuizen te Goes. Teeuwen heeft aangegeven dat deze klachten van het boven- of onder L4-L5 liggende niveau afkomstig kunnen zijn aangezien de wervelkolom na plaatsing van een discusprothese daar meer belast wordt. Gedaagde zou zelf bezien waar de verdere controles konden plaatsvinden nu drs. Zeegers niet meer in Sittard werkzaam was.
Bij brief van 31 augustus 2001 heeft gedaagde appellante meegedeeld dat zij voor vervolgonderzoek op 18 oktober 2001 Zeegers, die sinds augustus 2000 uitsluitend werkzaam is in de Alpha Klinik te München, daar zal consulteren en dat zij er vanuit gaat dat deze onderzoeken door appellante vergoed worden.
Appellante heeft deze aanvraag van gedaagde bij besluit van 20 september 2001 afgewezen.
Gedaagde is op 18 oktober 2001 onderzocht door drs. Zeegers. Op 28 november 2001 heeft gedaagde een endoscopische hernia-operatie (op niveau L5-S1) ondergaan in de Alpha Klinik.
Het College voor zorgverzekeringen (hierna: CvZ) heeft op 26 april 2002 schriftelijk advies uitgebracht.
Bij besluit van 6 mei 2002 heeft appellante het bezwaar van gedaagde tegen het besluit van 20 september 2001 ongegrond verklaard. Daarbij is aangegeven dat een endoscopische hernia-operatie niet gebruikelijk is in de kring van de beroepsgenoten zodat deze niet kan worden aangemerkt als een verstrekking als bedoeld in de Ziekenfondswet (Zfw). Voorts is volgens appelante niet aannemelijk dat bij gecontracteerde zorgverleners niet tijdig adequate hulp kon worden verkregen. Ten slotte is aangegeven dat geen rechten kunnen worden ontleend aan het bepaalde in artikel 22 van EG-verordening 1408/71 (hierna: Verordening) omdat volgens de Duitse wettelijke regeling geen recht bestaat op behandelingen die plaatsvinden in de Alpha Klinik.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met bepalingen omtrent het griffierecht en proceskosten - het beroep van gedaagde tegen het besluit van 6 mei 2002 wegens strijd met de artikelen 3:2 en 3:46 van de Algemene wet bestuursrecht gegrond verklaard en dat besluit vernietigd. Zij heeft onder verwijzing naar de artikelen 8 en 9 van de Zfw, artikel 12 van het Verstrekkingenbesluit en het arrest van 12 juli 2001 in de zaak C-157/99 (Smits en Peerbooms) van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (hierna: HvJ) geoordeeld dat ook ten tijde van het besluit van 6 mei 2002 er reeds voldoende aanknopingspunten waren om de endoscopische hernia-operatie als gebruikelijke behandeling en dus als verstrekking in de zin van de Zfw te beschouwen.
Met betrekking tot de vraag of tijdig een identieke of even doeltreffende behandeling kon worden verkregen in een gecontracteerd ziekenhuis heeft de rechtbank geoordeeld dat - gelet op de bijzondere omstandigheid dat gedaagde eerder een wel door appellante vergoede experimentele operatie, bestaande uit de plaatsing van een discusprothese heeft ondergaan - appellante te kort is geschoten in haar taak om gedaagde behoorlijk voor te lichten over eventuele wel vergoedbare mogelijkheden voor nacontrole en behandeling.
Ten slotte heeft de rechtbank, onder verwijzing naar rechtsoverweging 104 van het arrest Smits en Peerbooms van het HvJ, overwogen dat appellante niet voldoende heeft gemotiveerd dat een endoscopische hernia-operatie niet noodzakelijk is voor gedaagde.
Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd en gepersisteerd bij haar in het bestreden besluit neergelegde standpunt.
Gedaagde heeft in hoger beroep de grieven van appellante gemotiveerd bestreden.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Wat betreft de gebruikelijkheid van de endoscopische operatie verwijst de Raad naar zijn uitspraken van 19 januari 2006 en 8 februari 2006 gepubliceerd in Rechtspraak.nl onder LJN AV0595 en LJN AV3807.
In deze uitspraken heeft de Raad - kort gezegd en voor zover relevant - onder verwijzing naar de relevante regelgeving, adviezen van CvZ en de door CvZ verstrekte nadere informatie overwogen dat niet mag worden uitgesloten dat het moment waarop de in geding zijnde behandeling - zijnde een endoscopische herniaoperatie - voldoende beproefd en deugdelijk moet worden bevonden op een vroegere datum moet worden gesteld dan 3 september 2002. De Raad acht met het literatuuronderzoek van 3 september 2002 van CvZ niet gegeven dat de in geding zijnde behandeling niet reeds ten tijde van de in die gedingen bestreden besluiten, te weten 9 juli 2002 en 7 augustus 2002, voldoende beproefd en deugdelijk moest worden gevonden.
Gelet op deze jurisprudentie en de in dit geding voorhanden gegevens komt de Raad ook thans tot het oordeel dat niet kan worden uitgesloten dat de endoscopische herniaoperatie op lumbaal niveau reeds op 6 mei 2002 voldoende beproefd en deugdelijk moest worden gevonden. De Raad deelt niet de zienswijze van appellante dat het moment waarop het besluit op bezwaar is genomen niet relevant is voor de beoordeling van de gebruikelijkheid van de behandeling, indien de behandeling heeft plaatsgevonden voordat op het bezwaar is beslist. Appellante miskent dat het besluit op bezwaar betrekking heeft op het vaststellen van de aanspraak op behandeling door het verlenen van toestemming en niet op het feitelijk tot gelding brengen van die aanspraak. Het voorgaande leidt de Raad tot de conclusie dat het besluit van 6 mei 2002 niet berust op een deugdelijke motivering.
Voor wat betreft de vraag of tijdig adequate hulp kon worden verkregen bij gecontracteerde zorgverleners, verenigt de Raad zich met hetgeen daaromtrent is overwogen in de aangevallen uitspraak.
Ten slotte merkt de Raad op dat indien de - niet onderbouwde - stelling van gedaagde dat behandelingen in de Alpha Klinik niet tot het verstrekkingenpakket van de Krankenkasse behoren juist is, dit niet meer betekent dan dat appellante niet gehouden is tot het verlenen van de toestemming als bedoeld in artikel 22, eerste lid, aanhef en onder c sub i, van EG-Verordening 1408/71 in verbinding met het bepaalde in artikel 22, tweede lid, tweede volzin van deze Verordening. Dat laat onverlet dat een bestuursorgaan als appellante dient na te gaan of naar nationaal recht, dan wel rechtstreeks op grond van de in artikel 59 van het EG-Verdrag verankerde vrijheid van verkeer van diensten, aanspraak bestaat op een gehele of gedeeltelijke vergoeding van de gevraagde behandelingen.
Uit het voorgaande volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking komt.
De Raad ziet ten slotte aanleiding appellante te veroordelen tot vergoeding van de proceskosten van gedaagde. Deze kosten worden begroot op € 322,-- voor in hoger beroep verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak;
Veroordeelt appellante tot vergoeding van de proceskosten van gedaagde tot een bedrag van in totaal € 322,--;
Bepaalt dat van appellante een recht van € 422,-- wordt geheven.
Aldus gegeven door mr. M.I. 't Hooft, als voorzitter en mr. R.M. van Male en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van R.L. Rijnen als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 22 maart 2006.
(get.) M.I. 't Hooft.
(get.) R.L. Rijnen.