ECLI:NL:GHAMS:2011:BU9487
GERECHTSHOF AMSTERDAM
VIJFDE MEERVOUDIGE BURGERLIJKE KAMER
ARREST
in de zaak van:
[ APPELLANT ],
wonende te [ A ],
APPELLANT,
advocaat: mr. K.F.J. Machielsen, te Utrecht,
t e g e n
de naamloze vennootschap
IZZ ZORGVERZEKERAAR N.V.,
gevestigd te Nijmegen,
GEÏNTIMEERDE,
advocaat: mr. M.F. van der Mersch, te ‘s Gravenhage.
De partijen worden hierna [ Appellant ] en IZZ genoemd.
Bij dagvaarding van 25 oktober 2010 is [ Appellant ] in hoger beroep gekomen van het vonnis van 18 augustus 2010 (zaak/rolnummer 450674/HA ZA 10-475) van de rechtbank Amsterdam, gewezen tussen [ Appellant ] als eiser en IZZ als gedaagde.
[ Appellant ] heeft bij memorie twaalf grieven geformuleerd, producties overgelegd en geconcludeerd dat het hof bij arrest, uitvoerbaar bij voorraad, het bestreden vonnis zal vernietigen en de vorderingen van [ Appellant ] alsnog zal toewijzen, met veroordeling van IZZ in de kosten van beide instanties.
Bij memorie van antwoord heeft IZZ, onder overlegging van producties, de grieven bestreden en geconcludeerd tot bekrachtiging van het bestreden vonnis, met veroordeling van [ Appellant ] in de kosten van het hoger beroep.
Partijen hebben op 26 oktober 2011 de zaak doen bepleiten, [ Appellant ] door mr. Machielsen voornoemd en IZZ door Mr. Van der Mersch voornoemd aan de hand van aan het hof overge¬legde pleitnotities.
Ten slotte is arrest gevraagd.
2.1 De rechtbank heeft in het bestreden vonnis onder rechtsoverweging 2.1 tot en met 2.7 een aantal feiten vermeld.
Grief I richt zich tegen de vaststelling in rechtsoverweging 2.7 over de status van cannabis bij de coffeeshop. Anders dan [ Appellant ], leest het hof in deze overweging geen (impliciet) oordeel van de rechtbank over de status van cannabis verkregen bij de apotheek. De rechtbank heeft zich bij deze feitenvaststelling terecht beperkt tot de (voor deze zaak relevante) status van bij de coffeeshop verkregen cannabis
voor de kosten waarvan [ Appellant ] vergoeding vordert. Deze grief faalt derhalve.
2.2 Voor het overige bestaat omtrent de feiten geen geschil, zodat ook het hof van die feiten zal uitgaan.
3.1 Het gaat in deze zaak om het volgende.
3.1.1 [ Appellant ] is sinds 1992 besmet met HIV. Zijn behandeling omvat een samenstelling van medicatie die als bijwerking onder meer misselijkheid heeft, waardoor hij vaak moet braken. Het is na braken onduidelijk welk deel van de medicatie door zijn lichaam is opgenomen. Als niet alle medicatie op gezette tijden wordt ingenomen, komt [ Appellant ] in levensgevaar te verkeren.
3.1.2 Om het braken tegen te gaan, heeft [ Appellant ] verschillende reguliere medicijnen tegen misselijkheid gebruikt, die echter geen van alle het gewenste effect hebben. Cannabis helpt tegen de misselijkheid. De soort cannabis die bij hem effect heeft, is niet verkrijgbaar bij een apotheek, maar schaft hij aan bij een coffeeshop.
3.1.3 De kosten van aanschaf van cannabis heeft [ Appellant ] van 1 juli 2006 tot en met 1 februari 2009 vergoed gekregen via bijzondere bijstand. In februari 2009 is zijn vermogenssituatie als gevolg van een nabetaling van zijn invaliditeitspensioen gewijzigd en is in beginsel een uitkering van bijzondere bijstand niet meer mogelijk.
3.1.4 [ Appellant ] is sinds 1978 bij IZZ verzekerd voor ziektekosten. Hij heeft sinds 1 januari 2006 een verzekeringspakket bestaande uit een basispakket, variant natura en een aanvullend pakket “regeling aanvullende vergoeding, pakket 2”. VGZ voert de verzekeringen van IZZ uit op nagenoeg dezelfde polisvoorwaarden.
3.1.5 De verzekeringsvoorwaarden van IZZ (hierna: de polisvoorwaarden) waarop partijen zich beroepen luiden, voor zover van belang, als volgt:
“Deel 1 IZZ Basispakket 2008, variant natura
I. Algemeen gedeelte
(…)
Artikel 2 Algemene bepalingen
(…)
2.3 Medische noodzaak
Aanspraak op zorg of vergoeding van de kosten van zorg als vermeld in deze verzekeringsvoorwaarden bestaat slechts als en voorzover de verzekerde op de zorgvorm naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. De inhoud en omvang van de vormen van zorg worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg.
(…)
II. Dekkings- en presentatiewijze
(…)
Farmaceutische zorg
Artikel 31 Geneesmiddelen
Omschrijving
terhandstelling van:
a. de bij Regeling zorgverzekering aangewezen geregistreerde geneesmiddelen voorzover deze zijn aangewezen door Zorgverzekeraar IZZ;
b. andere geneesmiddelen als bedoeld in de Geneesmiddelenwet op voorwaarde dat het rationele farmacotherapie betreft, zoals omschreven in artikel 2.8, eerste lid, onder b van het Besluit zorgverzekering.
Per voorschrift heeft de verzekerde aanspraak op geneesmiddelen voor een periode zoals vastgesteld in het Reglement farmaceutische zorg IZZ 2008.
Ter hand gesteld door:
apotheker of apotheekhoudend huisarts.
(…)”
3.1.6 [ Appellant ] heeft IZZ verzocht de kosten van cannabis verkregen bij de coffeeshop te vergoeden. IZZ heeft dit verzoek afgewezen.
3.1.7 Cannabis bij de coffeeshop verkregen, is geen geregistreerd geneesmiddel en valt niet onder rationele farmacotherapie.
3.1.8 Tot 2006 heeft IZZ bij sommige verzekerden uit coulance kosten van medicinale cannabis vergoed. De Volkskrant heeft op 27 februari 2006 een artikel gepubliceerd waarin staat dat VGZ stopt met de coulancehalve vergoeding van kosten van medicinale cannabis. Op een lijst van Fagron, een informatieverstrekker van de farmaceutische industrie, die in februari 2006 aan [ Appellant ] is verstrekt, staat dat VGZ medicinale cannabis uit aanvullende verzekering bij 5 indicaties volledig vergoedt.
3.2 In eerste aanleg heeft [ Appellant ] gevorderd een verklaring voor recht dat IZZ hem na 1 februari 2009 cannabis dient te vergoeden volgens de gebruikelijke prijs in coffeeshops alsmede – kort samengevat - veroordeling van IZZ tot betaling van de door [ Appellant ] gemaakte kosten voor cannabis vanaf
1 februari 2009 tot en met 31 december 2009 en de (nog te maken) kosten van cannabis vanaf 1 januari 2010, vermeerderd met rente en proceskosten, waaronder nakosten, en buitengerechtelijke kosten.
3.3 De rechtbank heeft de vorderingen van [ Appellant ] afgewezen en hem in de proceskosten veroordeeld.
3.4 Het hof ziet zich gesteld voor de vraag of [ Appellant ] aanspraak heeft op vergoeding van de kosten van cannabis op grond van de polisvoorwaarden, althans of de aanvullende of beperkende werking van de redelijkheid en billijkheid in de gegeven omstandigheden daarvoor een vergoeding moeten meebrengen, althans of dekking bestaat op grond van door IZZ gewekt vertrouwen.
3.5 Alvorens deze vraag en de daarop betrekking hebbende grieven te behandelen, stelt het hof vast dat de Zorgverzekeringswet en het daarop gebaseerde Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering (hierna gezamenlijk: de Zorgverzekeringswet) dwingend voorschrijven welke prestaties onder de basisverzekering verzekerd dienen te zijn en dat de verzekeringsplichtige op basis van een met een zorgverzekeraar te sluiten overeenkomst recht heeft op (niet meer of minder dan) deze prestaties. De basisverzekering is in dit opzicht een bijzondere, van overheidswege gereguleerde, vorm van schadeverzekering. De wetgever heeft als uitkomst van politieke besluitvorming vast¬gesteld welke prestaties – mede uit algemene middelen – als basisverzekering vergoed worden. Het staat IZZ niet vrij om onder de basisverzekering een ruimere dekking te verlenen dan op grond van het bij of krachtens de Zorgverzekeringswet bepaalde is voorgeschreven. Niet in geschil is dat de dek¬kingsomschrijving in de polisvoorwaarden overeenkomt met het bepaalde in de Zorgverzekeringswet. Uit het vorenstaande volgt dat de rechter de nodige terughoudendheid in acht moet nemen bij de beantwoording van de vraag of een bepaalde prestatie onder de polisvoorwaarden valt. Voor zover de vorde¬ringen van [ Appellant ] betrekking hebben op het aanvullende verzekerings¬pakket geldt naar vaste rechtspraak dat het een verzekeraar vrijstaat om in de polisvoorwaarden de grenzen te omschrijven waarbinnen hij bereid is dekking te verlenen. Dat brengt ook de vrijheid mee om daarbij, op een voor de verzeke¬ringsnemer voldoende duidelijk kenbare wijze, slechts aan bepaalde feiten of omstandigheden (rechts)gevolgen te verbin¬den. Wat dit betreft heeft IZZ in de polisvoorwaarden van het aanvullend pakket zich aangesloten bij de dekkingssystematiek van de basisverzekering. Met andere woorden: in het aanvullend pakket zijn aanvullende prestaties opgenomen, maar de voor¬waarden op grond waarvan een aanspraak op zorg kan worden gemaakt, zijn dezelfde als die gelden onder de basisverzekering.
3.6 Met grief II komt [ Appellant ] op tegen de overweging van de rechtbank dat de verzekeringsovereenkomst niet uitgaat van vergoeding van alle kosten die noodzakelijk zijn voor zorg. Daarmee heeft de rechtbank volgens [ Appellant ] zijn stelling onjuist weergegeven. Aangezien [ Appellant ] aan deze grief geen conclusies verbindt die bij honorering tot een ander oordeel leiden, behoeft de grief geen behandeling.
3.7 Volgens [ Appellant ] heeft de rechtbank de polisvoorwaarden onjuist en/of te beperkt gelezen en/of geïnterpreteerd. Hiertegen komt hij op met de grieven III tot en met V, die zich lenen voor gezamenlijke behandeling.
3.7.1 Het hof stelt voorop dat, blijkens de bewoordingen van de polisvoorwaarden, wil een verzekerde aanspraak kunnen maken op een specifieke vorm van zorg – een prestatie – of op vergoeding van de kosten van die prestatie
(a) deze prestatie verzekerd moet zijn en (b) de verzekerde een indicatie voor deze prestatie moet hebben.
Het systeem van de Zorgverzekeringswet en de polisvoorwaarden is aldus dat pas wordt toegekomen aan de vraag of de verzekerde voor een specifieke vorm van zorg een indicatie heeft (´redelijkerwijs is aangewezen´) als die vorm van zorg/prestatie is verzekerd.
3.7.2 Het vorenstaande betekent dat [ Appellant ] als verzekerde pas aanspraak kan maken op vergoeding van de kosten van cannabis als cannabis een verzekerde prestatie is en niet, zoals [ Appellant ] voorstaat, reeds op grond van de omstandigheid dat hij redelijkerwijs is aangewezen op cannabis. Aangezien – naar tussen partijen niet in geschil is (zie 3.1.7) – cannabis geen geregistreerd geneesmiddel is en niet valt onder rationele farmacotherapie, behoort cannabis niet tot de te verzekeren prestaties op grond van de polisvoorwaarden.
3.7.3 De (tussen)conclusie is dat de rechtbank geen onjuiste toepassing of uitleg aan de polisvoorwaarden heeft gegeven door de aanspraak van [ Appellant ] op vergoeding van de kosten van cannabis af te wijzen. De grieven falen.
3.8 De grieven VI tot en met VIII bestrijden het oordeel van de rechtbank en de daaraan ten grondslag liggende overwegingen dat [ Appellant ] niet met succes een beroep kan doen op de aanvullende werking van de redelijkheid en billijkheid. Grief IX is gericht tegen de afwijzing van het beroep van [ Appellant ] op de beperkende werking van de redelijkheid en billijkheid.
Deze grieven lenen zich voor gezamenlijke behandeling.
3.8.1 Als uitgangspunt heeft te gelden dat de Zorgverzekeringswet dwingend voorschrijft welke prestaties – uit de algemene middelen – als basisverzekering worden vergoed en dat medicinale cannabis daar niet onder valt. Verder geldt dat het IZZ vrijstaat de vergoeding van cannabis niet op te nemen in de aanvullende verzekering. Voorts dient naar vaste rechtspraak honorering van een beroep op de aanvullende of beperkende werking van de redelijkheid en billijkheid met uiterste terughoudendheid te worden toegepast.
3.8.2 Gelet op het wettelijk systeem van de Zorgverzekeringswet waarin is bepaald welke prestaties in de polisvoorwaarden van de zorgverzekeringsovereenkomst moeten worden opgenomen en waarbij medicinale cannabis ontbreekt, in samenhang met de vrijheid die de verzekeraar heeft de omvang van de aanvullende verzekering te bepalen en de door de rechter te betrachten terughoudendheid, is voor een beroep op de aanvullende werking van de redelijkheid en billijkheid geen plaats.
3.8.3 Dit geldt eveneens voor een beroep op de beperkende werking van de redelijkheid en billijkheid. Het wettelijk systeem van de Zorgverzekeringswet in samenhang met de vrijheid van de verzekeraar om de omvang van de aanvullende verzekering te bepalen en de door de rechter in acht te nemen terughoudendheid brengt met zich dat een beroep van de verzekeraar op de dekkingsomschrijving niet met een beroep op de redelijkheid en billijkheid kan worden afgeweerd. Hoezeer het hof het door IZZ onbestreden belang van [ Appellant ] bij gebruik van cannabis ter bestrijding van misselijkheid en braken ook onderkent en de kosten daarvan – onbestreden - lager zijn dan de middelen tegen misselijkheid en braken die bij [ Appellant ] niet werken, acht het hof het zijn rechtsvormende taak te buiten gaan indien het aan IZZ een beroep op de beperkingen van de polisvoorwaarden zou onthouden op de grond dat dit naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid jegens [ Appellant ] onaanvaardbaar zou zijn.
3.8.4 Aan het voorgaande doet niet af dat de Centrale Raad van Beroep in zijn uitspraak van 26 januari 2010 tot het oordeel kwam dat het gebruik van medicinale cannabis voorkomt dat er voor [ Appellant ] een levensbedreigende situatie ontstaat. Die uitspraak was gebaseerd op de Wet Werk en Bijstand waarin, anders dan in de Zorgverzekeringswet met zijn dwingendrechtelijk systeem, een hardheidsclausule was opgenomen.
De grieven slagen derhalve niet.
3.9 Grief X richt zich tegen het oordeel van de rechtbank dat een beroep op gewekt vertrouwen uitsluitend kan slagen indien dit vertrouwen ook daadwerkelijk is gewekt door degene jegens wie een partij dit leerstuk inroept. Het hof deelt dit oordeel van de rechtbank. Uit de door [ Appellant ] aangevoerde feiten en omstandigheden blijkt niet dat IZZ (jegens wie [ Appellant ] zich beroept op gewekt vertrouwen) op enigerlei wijze de indruk heeft gewekt dat zij de kosten van cannabis zou (blijven) vergoeden.
Voor zover [ Appellant ] een beroep doet op de coulanceregeling van IZZ welke gold tot 1 maart 2006, is niet in geschil dat [ Appellant ] van die regeling tot aan genoemde datum geen gebruik heeft gemaakt. Voorts heeft IZZ bij pleidooi onweersproken gesteld dat deze regeling geen wettelijke basis kent en de kosten dus niet volgens het financieringsstelsel van de Zorgverzekeringswet maar uit eigen middelen worden voldaan. Hoewel het hof onderkent dat [ Appellant ] een zwaarwegend belang heeft bij gebruik van cannabis is het aan IZZ voorbehouden om [ Appellant ] coulancehalve een vergoeding toe te kennen.
De grief faalt.
3.10 Aangezien alle bovengenoemde grieven falen, zal het hof het vonnis bekrachtigen. [ Appellant ] zal als de in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de proceskosten. De grieven XI en XII die zijn gericht tegen afwijzing van de buitengerechtelijke kosten respectievelijk de proceskosten behoeven derhalve geen behandeling meer.
3.11 Het door [ Appellant ] bij pleidooi gedane bewijsaanbod zal worden gepasseerd omdat dit niet is gebaseerd op voldoende geconcretiseerde stellingen die, indien al bewezen, tot een ander oordeel kunnen leiden.
Het hof:
bekrachtigt het bestreden vonnis;
veroordeelt [ Appellant ] in de kosten van hoger beroep, aan de zijde van IZZ begroot op € 640,- aan verschotten en
€ 1.896,- aan salaris.
Dit arrest is gewezen door mrs. M.P. van Achterberg, J.W. Hoekzema en E.M. Polak en in het openbaar uitgesproken door de rolraadsheer op 27 december 2011.
De grieven falen zodat het bestreden vonnis wordt bekrachtigd. [ Appellant ] zal als de in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de kosten van het hoger beroep.