ECLI:NL:GHARL:2018:9107

GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN

locatie Arnhem

afdeling civiel recht, handel

zaaknummer gerechtshof 200.193.437

(zaaknummer rechtbank Gelderland, zittingsplaats Zutphen, 288272)

arrest van 16 oktober 2018

in de zaak van

[appellant]

,

wonende te [A] ,

appellant,

in eerste aanleg: eiser,

hierna: [verzekerde] ,

advocaat: mr. A.M. Engelen,

tegen

de naamloze vennootschap Achmea Schadeverzekeringen N.V. m.h.o.d.n. Interpolis,

gevestigd te Apeldoorn,

geïntimeerde,

in eerste aanleg: gedaagde,

hierna: Interpolis,

advocaat: mr. H.E. Foudraine.

1 Het verdere verloop van het geding in hoger beroep

1.1 Het hof heeft bij tussenarrest van 7 november 2017 een deskundigenonderzoek gelast ter beantwoording van de in rechtsoverweging 3.9 van dat tussenarrest vermelde vragen. Als deskundige is benoemd verzekeringsgeneeskundige mevr. [B] .

1.2 Op de roldatum van 5 juni 2018 is de verzekeringsgeneeskundige expertise d.d. 31 mei 2018 van [B] ingebracht.

1.3 Op de roldatum van 3 juli 2018 heeft [verzekerde] bij memorie na deskundigenbericht hierop gereageerd, waarna op de roldatum van 31 juli 2018 Interpolis bij antwoordmemorie na deskundigenbericht heeft gereageerd.

1.4 Vervolgens heeft het hof weer arrest bepaald.

2 De verdere beoordeling in hoger beroep

2.1 De verzekeringsgeneeskundige heeft de volgende bevindingen neergelegd in haar rapport: zij heeft kennis genomen van de medische gegevens betreffende [verzekerde] vanaf februari 2012 tot en met december 2016. Zij heeft [verzekerde] thuis bezocht, een uitvoerige anamnese afgenomen en hem onderzocht; op basis daarvan heeft zij een beperkingenprofiel (FML) opgesteld. In haar beschouwing (pagina 10-12 van het rapport) schrijft zij onder meer: [verzekerde] is een nu 57-jarige man die zich op 2 november 2009 arbeidsongeschikt heeft gemeld na een (via het oor doorgebroken) hersenabces. Na een jaar heeft [verzekerde] een epileptisch insult ontwikkeld waarbij hij een wervelfractuur heeft opgelopen. [verzekerde] gebruikt thans een onderhoudsmedicatie voor de aanvallen (Keppra en Depakine). Bijwerkingen en ziektebeelden (genoemd in het Farmacotherapeutisch Kompas) van Depakine zijn er vele, maar niet zozeer artralgieën (gewrichtspijnen) of vermoeidheid; Keppra heeft als bijwerking (meer dan 10%) slaperigheid. “De overmatige slaperigheid waar betrokkene na het hersenabces en de behandeling daarvan melding van maakt, zou een relatie kunnen hebben met Keppra.” Voor de artralgieën is geen medische verklaring gevonden en het chronisch vermoeidheidssyndroom en SOLK (somatisch onverklaarbare lichamelijke klachten) zijn aandoeningen zonder onderliggend anatomisch substraat, dus daarom is het lastig achterhalen waarvandaan (oorzaak/oorsprong) deze klachten komen. [verzekerde] heeft bepaalde persoonskenmerken die ook kunnen leiden tot het aanhouden van klachten (bevindingen revalidatiearts [C] ). Dat betekent dat rekening moet worden gehouden met enige mate van therapieresistent. Zij schrijft voorts: “Dat alles overwegend blijft de vraag staan of betrokkene medisch gezien in staat zal zijn de oude werkzaamheden als exploitant betonnen vloeren zal kunnen uitvoeren? Medisch gezien heb daar mijn sterke twijfels bij gezien de combinatie van problemen sinds 2009. Hoewel het hersenabces dus naar het lijkt vrijwel volledige is verdwenen op de MRI, betekent dat niet dat er geen blijven cerebrale afwijkingen kunnen zijn. Het is zeer aannemelijk dat de epilepsie, die zich na het abces heeft geopenbaard, gerelateerd is aan de afwijkingen inde hersenen. (…) Bij de eerste epilepsie aanval was er tevens een thoracale 12 wervelfractuur vastgesteld, die behandeld is met een wervelplastiek. Betrokkene heeft een rugclausule op de polis, maar gezien de ernst van deze complicatie is het de vraag of de beperkingen toch niet veel ernstiger zijn dan primair op de uitsluiting?Betrokkene was toen tenslotte in staat zijn werk te verrichten. Daarnaast is in november 2015 vastgesteld dat er sprake is van overmatige slaperigheid zonder dat er nu een onderliggen lijden aan ten grondslag ligt (…) Dat betekent dat in dit geval er duidelijk een relatie zou kunnen zijn met hetzij een medische aandoening hetzij medicatie. Daarbij komst dat betrokkene een hernia umbilicalis operatie heeft gehad (…) waardoor zware buikbelastende handelingen moeten worden beperkt dus, bukkend tillen, sjorren, duwen en trekken.” Wat betreft de rijgeschiktheid van [verzekerde] , ervan uitgaande dat hij voor zijn werk in groep 2 rijbewijzen viel (zoals vrachtwagens en autobussen), en omdat hij meerdere epileptische aanvallen heeft gehad geldt voor hem een periode van ongeschiktheid van minimaal 10 jaar (bron: medisch adviseurs bij het CBR). Daarom is [verzekerde] volgens de verzekeringsgeneeskundige niet geschikt voor beroepsmatig vervoer. Als gevolg van alle klachten (ook van het chronisch vermoeidheidssyndroom en SOLK), die volgens de anamnese en de medische informatie consistent en plausibel zijn, wordt [verzekerde] niet in staat geacht meer dan 8 uur per dag te werken, inclusief rijtijden. Gezien de combinatie van aandoeningen acht ik de maximale duurbelasting exclusief rusttijden op 6 uur per dag. Daarnaast is hij beperkt voor zware werkzaamheden. Ik acht het dan ook zeer waarschijnlijk dat betrokkene op medische gronden meer dan 25% arbeidsongeschikt is, maar dat is afhankelijk van de totale werkuren voor de ziekmelding en het verzekerde beroep.”

In haar conclusie aan het eind van het rapport herhaalt [B] de bovengenoemde bevindingen met de toevoeging(en) dat de leefstijl van [verzekerde] zich kenmerkt door 40-50% van de dag te rusten en te slapen, dat de fysieke inspanning op een zeer laag niveau ligt en dat de diverse behandelingen die hij heeft gehad niet hebben geleid tot een vermindering van de klachten of een duidelijke toename van zijn belastbaarheid (die in 2013 en 2015 wel objectief is verbeterd, maar nimmer op het niveau van voor de ziekte (in 2009) is geweest).

2.2 In de memorie na deskundigenbericht schaart [verzekerde] zich achter de bevindingen van [B] , hij herkent zich ook daarin en schaart zich ook achter haar conclusies. [verzekerde] meent dan ook dat hij voor meer dan 25% arbeidsongeschikt is in de zin van de polis en dat ten onrechte de uitkering door Interpolis is stopgezet.

2.3 In de antwoordmemorie na deskundigenbericht schaart ook Interpolis zich achter de bevindingen van [B] , maar verbindt hieraan de conclusie dat thans een arbeidsdeskundige onderzoek moet verrichten om de mate van arbeidsongeschiktheid in de zin van de polis te bepalen.

Het hof oordeelt hierover als volgt.

2.4 In de algemene voorwaarden bij de polis (arbeidsongeschiktheidsverzekering) is onder artikel 13 lid 2 bepaald dat het uitkeringspercentage afhankelijk is van het arbeidsongeschiktheidspercentage (zie ook onder artikel 8 van de algemene voorwaarden) en dat er twee mogelijkheden zijn om het uitkeringspercentage te bepalen namelijk:

a. “het uitkeringspercentage is gelijk aan het arbeidsongeschiktheids-percentage” of

b. “berekening van het uitkeringspercentage volgens het 7-klassensysteem (…)”.

Op het polisblad staat vermeld dat uitkering geschiedt vanaf 25% arbeidsongeschiktheid en dat de uitkering gelijk is aan het arbeidsongeschiktheids-percentage; dit betreft aldus de bepaling onder a. genoemd. Overigens zal bij beide mogelijkheden een arbeidsdeskundige moeten worden ingeschakeld om de mate van arbeidsongeschiktheid te bepalen (vgl. HR 10 oktober 2003, ECLI:NL:HR:2003:AI0859).

2.5 Gezien deze bepaling in de algemene voorwaarden zal het hof over moeten gaan tot het benoemen van een arbeidsdeskundige. Het hof zal partijen tegelijkertijd in de gelegenheid stellen zich bij akte uit te laten over de te benoemen persoon en de aan deze te stellen vragen (Achmea heeft die vragen al in de memorie na deskundigenbericht sub 4 al opgenomen, waarin het hof zich overigens kan vinden). Nu deze benoeming noodzakelijk is gezien de algemene voorwaarden van Achmea, is het hof voornemens om Achmea te belasten met de betaling van het voorschot.

2.6 Iedere verdere beslissing wordt door het hof aangehouden.

3 De beslissing

Het hof, recht doende in hoger beroep:

verwijst de zaak naar de roldatum van 27 november 2018 voor het nemen van een akte door beide partijen zoals beschreven in rechtsoverweging 2.5;

houdt verder iedere beslissing aan.

Dit arrest is gewezen door mrs. R.A. Dozy, H.C. Frankena en R.A. van der Pol en is in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op 16 oktober 2018.