ECLI:NL:GHARL:2026:181

Afdeling strafrecht Parketnummer: 21-001217-21 Uitspraakdatum: 14 januari 2026 TEGENSPRAAK Arrest van de economische kamer van het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, zittingsplaats Arnhem, gewezen op het hoger beroep, ingesteld tegen het vonnis van de economische kamer van de rechtbank Overijssel, zittingsplaats Zwolle, van 25 februari 2021 met parketnummer 08-994519-18 in de strafzaak tegen [verdachte] , geboren op [geboortedatum] 1970 in [geboorteplaats] , wonende in [woonplaats] . Hoger beroep Verdachte en de officier van justitie hebben hoger beroep ingesteld tegen het vonnis van de economische kamer van de rechtbank Overijssel. De officier van justitie heeft het ingestelde hoger beroep ter griffie van het hof op 23 april 2021 weer ingetrokken. Onderzoek van de zaak Dit arrest is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzitting van het hof van 19 november 2025 – welk onderzoek is gesloten ter terechtzitting van 14 januari 2026 – en, overeenkomstig het bepaalde bij artikel 422 van het Wetboek van Strafvordering, het onderzoek op de terechtzittingen in eerste aanleg. Het hof heeft kennisgenomen van de vordering van de advocaat-generaal. Deze vordering is na voorlezing aan het hof overhandigd. Verder heeft het hof kennisgenomen van wat verdachte en zijn raadsman, mr. A.C. Huisman (deels gezamenlijk met de raadsvrouw van de medeverdachte, mr. M.G. Bischop) hebben aangevoerd. Het vonnis De rechtbank heeft het tenlastegelegde bewezen verklaard en dit gekwalificeerd als feitelijke leidinggeven aan overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan. De rechtbank heeft verdachte veroordeeld tot een gevangenisstraf van zes maanden voorwaardelijk, met een proeftijd van drie jaar, en een taakstraf van 240 uren, subsidiair 120 dagen hechtenis. Daarnaast heeft de rechtbank de benadeelde partijen niet-ontvankelijk verklaard in de vorderingen tot schadevergoeding. Het hof komt tot een deels andere bewijsbeslissing en tot een andere strafoplegging. Het hof vernietigt daarom het vonnis en doet opnieuw recht. Tenlastelegging Op de zitting bij de economische kamer van de rechtbank Overijssel is de tenlastelegging gewijzigd. Aan verdachte is na deze wijziging ten laste gelegd dat: [bedrijf ] één of meerdere malen in de periode van januari 2013 tot en met 18 oktober 2017, in de [gemeente] , als werkgever in de zin van artikel 1 van de Arbeidsomstandighedenwet, al dan niet opzettelijk, handelingen heeft verricht en/of nagelaten in strijd met voormelde wet en/of de daarop berustende bepalingen, immers heeft [bedrijf ] in nader te noemen periode(s) op de "Glasafdeling" ("Spinning en Pulling") van het bedrijf van [bedrijf ] aan de [straat] aldaar, zijnde een arbeidsplaats als bedoeld in artikel 1, derde lid onder g van genoemde wet, door een of meer werknemers in de zin van genoemde wet, te weten [werknemer] en/of [getuige 3] en/of [werknemer] en/of [werknemer] en/of [getuige 7] en/of andere werknemers arbeid doen of laten verrichten, bestaande die arbeid uit het - zakelijk weergegeven - vervaardigen van filterdoek en bij welk proces formaldehyde (bevattende lijm) werd toegepast, terwijl niet was/werd voldaan aan artikel 3, eerste lid aanhef en onder a van de Arbeidsomstandighedenwet, immers had [bedrijf ] één of meermalen in de periode van januari 2013 tot en met 18 oktober 2017 als werkgever niet gezorgd voor de veiligheid en/of de gezondheid van genoemde werknemers en/of andere werknemers inzake alle met de arbeid verbonden aspecten met betrekking tot de toepassing van formaldehyde (bevattende lijm) bij - zakelijk weergegeven - het vervaardigen van filterdoek op genoemde afdelingen/of daartoe geen beleid gevoerd dat was gericht op zo goed mogelijke arbeidsomstandigheden en/of die arbeid op die afdeling niet zodanig had georganiseerd dat daarvan geen nadelige invloed uitging op de veiligheid en/of de gezondheid van die werknemers en/of artikel 13, eerste lid van de Arbeidsomstandighedenwet, immers had [bedrijf ] één of meermalen in de periode van januari 2013 tot en met 18 oktober 2017 als werkgever ten aanzien van de naleving van zijn verplichtingen op grond van de Arbeidsomstandighedenwet met betrekking tot - zakelijk weergegeven - het vervaardigen van filterdoek bij welk proces formaldehyde (bevattende lijm) werd toegepast nagelaten zich te laten bijstaan door een of meer deskundige werknemers en/of artikel 13, vierde lid van de Arbeidsomstandighedenwet, immers beschikten werknemers één of meermalen in de periode van januari 2013 tot en met 18 oktober 2017 niet over een zodanige deskundigheid, ervaring en uitrusting en/of waren niet zodanig in aantal en/of waren niet gedurende zo veel tijd beschikbaar en/of zodanig georganiseerd, dat zij de bijstand (bedoeld in artikel 13, eerste lid van de Arbeidsomstandighedenwet) naar behoren konden verlenen en/of artikel 4.1b, eerste lid van het Arbeidsomstandighedenbesluit, immers had [bedrijf ] één of meermalen in de periode van januari 2013 tot en met 18 oktober 2017 als werkgever in gevallen waarin genoemde werknemers en/of andere werknemers werden of konden worden blootgesteld aan gevaarlijke stoffen, te weten formaldehyde (bevattende lijm) nagelaten te zorgen voor een doeltreffende bescherming van de gezondheid en/of veiligheid van die werknemers en/of artikel 4.1c, eerste lid aanhef en onder b en/of onder e van het Arbeidsomstandighedenbesluit, immers werd één of meermalen in de periode van januari 2013 tot en met 18 oktober 2017 in gevallen waarbij arbeid werd verricht, te weten - zakelijk weergegeven - het vervaardigen van filterdoek, waarbij genoemde werknemers en/of andere werknemers werden of konden worden blootgesteld aan gevaarlijke stoffen, te weten formaldehyde (bevattende lijm), in het kader van artikel 3 van de Arbeidsomstandighedenwet, nagelaten dat blootstelling van die werknemers aan die gevaarlijke stof werd voorkomen of geminimaliseerd door gebruik te maken van adequate arbeidsmiddelen (b) en/of de mate en/of de duur van blootstelling te minimaliseren (e) en/of artikel 4.4 eerste lid van het Arbeidsomstandighedenbesluit, immers was één of meermalen in de periode van januari 2013 tot en met 18 oktober 2017, terwijl uit de resultaten van de beoordeling, bedoeld in artikel 4.2 van het Arbeidsomstandighedenbesluit, bleek dat er gevaar voor de veiligheid of de gezondheid van genoemde werknemers en/of andere werknemers bestond, nagelaten doeltreffende maatregelen te nemen om te voorkomen dat genoemde werknemers en/of andere werknemers bij hun arbeid, te weten - zakelijk weergegeven - het vervaardigen van filterdoek, konden worden blootgesteld aan gevaarlijke stoffen, te weten formaldehyde (bevattende lijm), in zodanige mate, dat hun veiligheid in gevaar kon worden gebracht of dat schade kon worden toegebracht aan hun gezondheid en/of artikel 4.10d, eerste lid aanhef en onder a en/of onder d van het Arbeidsomstandighedenbesluit, immers werd één of meermalen in de periode van januari 2013 tot en met 18 oktober 2017 in gevallen waarbij arbeid werd verricht, te weten - zakelijk weergegeven - het vervaardigen van filterdoek, waarbij genoemde werknemers en/of andere werknemers werden of konden worden blootgesteld aan gevaarlijke stoffen, te weten formaldehyde (bevattende lijm), nagelaten dat in overeenstemming met artikel 8 van de Arbeidsomstandighedenwet voorlichting en/of onderricht werd gegeven, waarbij ten minste aandacht werd besteed aan de mogelijke gevaren voor de veiligheid en de gezondheid die waren verbonden aan het werken met formaldehyde (bevattende lijm) op grond van de resultaten van de beoordeling, bedoeld in artikel 4.2 van het Arbeidsomstandighedenbesluit (a) en/of de te treffen voorzorgsmaatregelen om blootstelling te voorkomen of te beperken tot een zo laag mogelijk niveau (d) en/of artikel 4.13 aanhef en onder b en/of onder c en/of onder d en/of onder f van het Arbeidsomstandighedenbesluit, immers werd één of meermalen in de periode van januari 2016 tot en met 18 oktober 2017 in gevallen waarbij arbeid werd verricht, te weten - zakelijk weergegeven - het vervaardigen van filterdoek, waarbij genoemde werknemers en/of andere werknemers werden of konden worden blootgesteld aan kankerverwekkende stoffen of aan mutagene stoffen of aan stoffen die vrijkomen bij kankerverwekkende processen, te weten formaldehyde (bevattende lijm of lucht), nagelaten dat met betrekking tot deze stoffen of processen in de risico-inventarisatie en -evaluatie, bedoeld in artikel 5 van de Arbeidsomstandighedenwet en in aanvulling op art. 4.2 van het Arbeidsomstandighedenbesluit de volgende gegevens, althans een of meer van de volgende gegevens werden opgenomen de hoeveelheid van die kankerverwekkende of mutagene stof die per jaar pleegt te worden vervaardigd of gebruikt dan wel aanwezig pleegt te zijn in verband met de opslag respectievelijk de frequentie waarmee een proces per jaar pleegt te worden toegepast (b) en/of de soort arbeid die met die kankerverwekkende of mutagene stof pleegt te worden verricht of waarbij het kankerverwekkende proces pleegt te worden toegepast (c) en/of het aantal werknemers dat aan een/die kankerverwekkende of mutagene stof of een kankerverwekkend proces pleegt te worden blootgesteld of kan worden blootgesteld (d) en/of de persoonlijke beschermingsmiddelen die worden gebruikt bij die arbeid waarbij werknemers worden of kunnen worden blootgesteld aan die kankerverwekkende of mutagene stoffen of aan stoffen die vrijkomen bij kankerverwekkende processen (f) en/of artikel 4.16 derde lid van het Arbeidsomstandighedenbesluit, immers werd één of meermalen in of omstreeks de periode van 1 januari 2016 tot en met september 2017 bij overschrijding(en) van de grenswaarden met betrekking tot in de Arbeidsomstandighedenregeling aangewezen kankerverwekkende stoffen of mutagene stoffen of stoffen die vrijkomen bij een kankerverwekkend proces, te weten formaldehyde (bevattende lijm of lucht), met inachtneming van de artikelen 4.17 en 4.18 van het Arbeidsomstandighedenbesluit, nagelaten onverwijld doeltreffende maatregelen te nemen om de concentratie terug te brengen tot beneden die waarde, terwijl daardoor, naar [bedrijf ] wist of redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van die [werknemer] en/of [getuige 3] en/of [werknemer] en/of [werknemer] en/of [getuige 7] en/of andere werknemers ontstond of te verwachten was, zulks terwijl verdachte tot bovenomschreven feit(en) opdracht heeft gegeven en/of aan welke bovenomschreven verboden gedraging(en) verdachte feitelijke leiding heeft gegeven; Voor zover in de tenlastelegging taal- en/of schrijffouten voorkomen, zijn deze in de bewezenverklaring verbeterd. Verdachte is daardoor niet geschaad in de verdediging. Geldigheid van de dagvaarding De verdediging heeft bepleit dat de dagvaarding partieel nietig is. Daartoe is aangevoerd dat het onderdeel ‘andere werknemers’ in de tenlastelegging onvoldoende duidelijk is om adequaat verweer tegen te voeren. Het hof constateert dat in de tenlastelegging vijf werknemers bij naam zijn genoemd en dat daaraan is toegevoegd ‘en/of andere werknemers’. Het verwijt luidt, kort gezegd, dat de gezondheid van die werknemers in gevaar is gebracht. [bedrijf ] is in de tenlastelegging aangeduid als werkgever en de ‘werknemers’ als werknemers in de zin van artikel 1 (oud) van de Arbeidsomstandighedenwet. Dit artikel houdt in het eerste lid als definitie van ‘werkgever’ in: “sub a: 1°. degene jegens wie een ander krachtens arbeidsovereenkomst of publiekrechtelijke aanstelling gehouden is tot het verrichten van arbeid, behalve indien die ander aan een derde ter beschikking wordt gesteld voor het verrichten van arbeid, welke die derde gewoonlijk doet verrichten; 2°. degene aan wie een ander ter beschikking wordt gesteld voor het verrichten van arbeid als bedoeld onder 1°”; en als definitie van ‘werknemer’: “sub b: werknemer: de ander, bedoeld onder a”. Waar de arbeid wordt verricht is in de tenlastelegging gespecificeerd als de “Glasafdeling” (“Spinning en Pulling”) van de bedrijfslocatie van [bedrijf ] aan de [straat] in [plaats 1] . Ook is gespecificeerd om welke arbeid het gaat: het “vervaardigen van filterdoek”. De tenlastelegging maakt daarmee duidelijk dat zij betrekking heeft op de vijf genoemde werknemers en op andere werknemers die in de tenlastegelegde periode op de aangeduide locatie en afdeling werkzaam waren in het kader van het vermelde werkproces. Daarnaast volgt uit het dossier dat onderzoek is gedaan naar de groep werknemers die op deze afdeling werkzaam is geweest (zie onder andere het proces-verbaal Blootgestelden aan formaldehyde, pagina 722-725), dat en waar op deze afdeling blootstellingsmetingen zijn gedaan en dat een plattegrond van de afdeling “Spinning en Pulling” is opgenomen waarop de verschillende locaties van het werkproces zijn aangeduid: “spinning”, “pulling” en “oprollen” (pagina 778). Daarmee is voor verdachte voldoende duidelijk op welke werknemers de tenlastelegging betrekking heeft en tegen welke beschuldiging(en) hij zich moet verweren. Het standpunt van de verdediging dat het diffuus wordt als de verklaring van de in de tenlastelegging bij naam genoemde medewerker [werknemer] wordt gelezen en dat daardoor ook onduidelijkheden ontstaan ten aanzien van andere personen en functiegroepen, deelt het hof niet. [werknemer] heeft onder meer verklaard dat zij bij [bedrijf ] werkzaam is vanaf 1999 in de functie van puller, productiemedewerker op de glasafdeling (pagina 625), en dat zij daarna in een ander gebouw vanaf 2012 ook op de glasafdeling heeft gewerkt aan het einde van het productieproces, waarbij zij de dekens oprolde (pagina 374). Dat filterdoek pas kan worden opgerold nadat het is vervaardigd, mag zo zijn. Dat doet er echter niet aan af dat, als de tenlastelegging wordt bezien in het licht van de processtukken, duidelijk is dat waar in de tenlastelegging wordt gesproken van “vervaardigen van filterdoek” op de “Glasafdeling” (“Spinning en Pulling”) daarmee wordt gedoeld op het gehele werkproces op deze afdeling inclusief het oprollen van filterdoek. Het hof is van oordeel dat de dagvaarding geldig is. Het verweer van de verdediging dat de tenlastelegging ten aanzien van het vijfde onderdeel partieel nietig is, wordt vanwege de leesbaarheid van dit arrest bij de overwegingen over dat onderdeel besproken. Overwegingen met betrekking tot het bewijs Inleiding Het bedrijf [bedrijf ] produceert filters in de luchtfiltratie-industrie. Het hoofdkantoor bevindt zich in [plaats 2] , [plaats 3] en de productie/distributiefaciliteiten zijn wereldwijd gevestigd, waaronder in de ten laste gelegde periode in [plaats 1] . Medeverdachte [medeverdachte] is in oktober 2008 begonnen als plantmanager in de fabriek van [bedrijf ] in [plaats 1] . Een maand later kreeg hij de verantwoordelijkheid voor meerdere productielocaties in Nederland en een aantal andere Europese landen. Hij werd toen vicepresident operations. Verdachte [verdachte] was in [plaats 1] plantmanager vanaf 2010 tot juli 2017. Als plantmanager legde hij voor alles wat er op de glasafdeling plaatsvond verantwoording af aan medeverdachte [medeverdachte] als vicepresident operations. [medeverdachte] was verantwoordelijk voor vier productielocaties in Nederland en daarbuiten waaronder die in [plaats 1] . [plaats 1] had alleen een glasafdeling. De [inspectie 1] ontving op 23 mei 2017 een melding van een werkneemster van [bedrijf ] , waarin zij aangaf dat tijdens haar werk te zijn blootgesteld aan een groene kleurstof. Inspecteurs van de [inspectie 1] hebben deze melding onderzocht. Op 18 juli 2017 is bij [bedrijf ] [het hof begrijpt: in [plaats 1] ] een inspectie uitgevoerd gericht op de mogelijke blootstelling aan gevaarlijke stoffen. Uit deze inspectie kwam naar voren dat werknemers op de productieafdelingen werden blootgesteld aan diverse gevaarlijke stoffen, waaronder chromatint green en formaldehyde. Op 25 september 2017 is een vervolginspectie uitgevoerd. Door een [inspectie 2] medewerker werd een meetrapport uit oktober 2010 over de blootstelling aan formaldehyde getoond. In oktober 2017 zijn vervolgens meerdere meetrapporten uit de periode 2008 tot en met 2017 over blootstelling aan formaldehyde overgelegd. Formaldehyde is sinds 1 januari 2016 geclassificeerd als Carcinogeen 1B, H350 en kan kanker veroorzaken. Daarvoor werd de stof geclassificeerd als Carcinogeen 2, wat inhoudt dat de stof verdacht is van het veroorzaken van kanker. Vanwege het onvoldoende treffen van maatregelen zijn op 18 oktober 2017 de werkzaamheden op de glasafdeling van [bedrijf ] door de [inspectie 1] stilgelegd. Het standpunt van de advocaat-generaal De advocaat-generaal heeft zich op het standpunt gesteld dat het tenlastegelegde wettig en overtuigend kan worden bewezen, behoudens het tenlastegelegde onder het zesde onderdeel (het niet voldaan hebben aan artikel 4.4, eerste lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit) en het tenlastegelegde onder het zevende onderdeel, meer specifiek ter zake van het gedeelte vanaf “de mogelijke gevaren (…)” tot en met “de beoordeling, bedoeld in artikel 4.2 van het Arbeidsomstandighedenbesluit (a) en/of”. Ten aanzien hiervan heeft de advocaat-generaal overeenkomstig de beslissing in het vonnis waarvan beroep, vrijspraak gevorderd. De advocaat-generaal heeft aangevoerd dat uit de zowel vóór als tijdens de tenlastegelegde periode verrichte metingen op de afdeling, waaronder persoonsgebonden metingen, volgt dat werknemers werden blootgesteld aan concentraties formaldehyde ver boven de grenswaarde. Uit de bij het meetrapport van 29 juli 2010 als bijlage gevoegde Chemiekaart formaldehyde kan worden afgeleid dat formaldehyde een gevaarlijke, giftige, stof is. In de periode 2009-2017 zijn meerdere RisicoInventarisatie en -Evaluatie (RI&E)rapporten opgesteld, waaruit naar voren komt dat er blootstellingsgegevens over formaldehyde zijn, de kans op overschrijding van de grenswaarde groot is en verbetermaatregelen nodig zijn. Na stillegging van de afdeling heeft [expertisebureau] een rapport, gedateerd 3 maart 2018, opgesteld. Daarin is te lezen dat diverse waarschuwingssignalen in de vorm van allerlei aanbevelingen, rapporten en metingen in de periode 1999-2017 door [bedrijf ] in de wind zijn geslagen en dat niet is gebleken dat [bedrijf ] enige activiteit heeft ontplooid die erop is gericht om het personeel minder aan formaldehyde bloot te stellen. De advocaat-generaal heeft gesteld dat werknemers tijdens de gehele tenlastegelegde periode, van 2013 tot en met 2017, aan formaldehyde zijn blootgesteld, waarbij sprake was van een forse overschrijding van de toegestane waarden. Werknemers zijn jarenlang meerdere uren per dag aan formaldehyde blootgesteld. Gelet op de gezondheidsrisico’s die verband houden met de blootstelling aan formaldehyde zoals die blijken uit diverse stukken in het dossier, is ernstige gezondheidsschade zoals neuskanker bij de werknemers te verwachten. Verdachte en [medeverdachte] waren de hoogste leidinggevenden bij [bedrijf ] in [plaats 1] en verantwoordelijk voor de dagelijkse gang van zaken. Verdachte wist dat formaldehyde gevaarlijk was, dat de grenswaarden werden overschreden en dat blootstelling daaraan voor de werknemers schadelijk zou kunnen zijn. De advocaatgeneraal acht primair vol opzet bewezen en subsidiair dat verdachte zich op zijn minst bewust was van de aanmerkelijke kans dat sprake was van blootstelling aan deze gevaarlijke stof en dat hij die kans op de koop toe heeft genomen. Het standpunt van de verdediging De verdediging heeft integrale vrijspraak van het tenlastegelegde bepleit. [bedrijf ] had geen (voorwaardelijk) opzet zoals ten laste gelegd en evenmin kan worden bewezen dat door blootstelling aan formaldehyde levensgevaar bestond of ernstige schade aan de gezondheid te verwachten was. Verdachte heeft zijn hele werkzame leven bij [bedrijf ] naar beste weten en integer gewerkt en veel te veel op zijn bord gekregen. Hij heeft harder gewerkt dan goed voor hem was, terwijl zijn echtgenote in 2015 ernstig ziek was. Verdachte was niet degene die het beleid binnen [bedrijf ] heeft bedacht en evenmin in de positie dit beleid te negeren. Het bewijs van het opzet van verdachte op de verweten gedragingen ontbreekt en daarom is in juridische zin geen sprake van feitelijk leidinggeven. Daarnaast volgt uit het dossier dat [getuige 1] per 17 juli 2017 de plantmanager was en dat verdachte eind 2016/begin 2017 leanprocesexpert is geworden. Over de gehele pleegperiode was verdachte ongeveer twee jaar leidinggevende. Het oordeel van het hof Het hof is van oordeel dat het door en namens verdachte gevoerde verweer strekkende tot vrijspraak van het tenlastegelegde wordt weersproken door de door het hof gebezigde bewijsmiddelen. Het hof heeft geen reden om aan de juistheid en betrouwbaarheid van de inhoud van die bewijsmiddelen te twijfelen. Het hof overweegt hiertoe grotendeels met de rechtbank als volgt. Op de glasafdeling “spinning en pulling” van [bedrijf ] werd filterdoek vervaardigd. Bij dit proces werd lijm met formaldehyde toegepast. [getuige 1] heeft over het werkproces het volgende verklaard: “Op deze afdeling werden brokken glas gesmolten in een oven en liep vervolgens vloeibaar glas door een plaat met gaten, net als bij een douchekop. Vervolgens werden de glasdraden om een trommel gewikkeld met toevoeging van lijm. Deze lijm, ureum met formaldehyde, werd kant en klaar aangeleverd door de leverancier en opgeslagen in vaten. [bedrijf ] kocht 20.000 liter lijm per 2 weken en deze lijm werd opgeslagen in tanks. We hadden 4 tanks. Ik weet niet hoe groot de opslagcapaciteit bedroeg. De ureum met formaldehyde werd met een spuitkop over de trommel op de glasdraden gespoten en in hetzelfde proces was een spuitkop actief die de kleurstof chromatint green op de glasdraden spoot. Tijdens dat proces verdampt de formaldehyde in de lucht op de arbeidsplaats spinning. De glasdraden werden vervolgens net als garen om een klosje op de trommel gewikkeld. Daarna werden de glasdraden door de lijm aan elkaar verlijmd. Op een gegeven moment zat een mat, met aan elkaar verlijmde glasdraden, om de trommel heen gewikkeld en werd deze horizontaal in breedte doorgesneden. Dat was het proces van de spinning en het product wat daaruit ontstond, was een mat van glasdraden. Deze matten gingen naar de processtap “pulling”, waar de matten uit elkaar werden getrokken. Op het moment dat de matten uit elkaar werden getrokken, namen de matten toe in volume met als resultaat een deken van glas(vezel). De glasdeken werd machinaal door een oven gevoerd en vervolgens op rollen van ongeveer 100 meter opgerold. Tijdens het proces pulling kwam formaldehyde vrij op de arbeidsplaats gedurende het verwarmen in de oven maar ook tijdens het proces pullen, dus trekken” . De stof formaldehyde is een organische verbinding die wordt gevormd tijdens natuurlijke processen. De stof wordt veel in water opgelost en daarna in allerlei producten gebruikt. De belangrijkste eigenschap van formaldehyde is dat het geschikt is om te polymeriseren. Dit is het proces waarbij moleculen met elkaar worden verbonden tot lange, sterke ketens. Formaldehyde wordt toegepast om materiaal te versterken. Formaldehydelijm is een vloeistof die bij verhitting verdampt waarbij formaldehydegas vrijkomt. Contact met formaldehydegas geeft een prikkelende reactie op de slijmvliezen en de luchtwegen. Een belangrijke bescherming is de duur van de blootstelling te beperken. In alle gevallen is het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen belangrijk. De stof is onder Europese regelgeving gekwalificeerd als een Zeer Zorgwekkende Stof (ZZS). Dit betekent dat het gebruik van de stof in alle gevallen als een groot risico voor de gebruiker en de omgeving wordt aangemerkt. Per 1 januari 2016 is zoals gezegd de classificatie van formaldehyde als carcinogeen (kankerverwekkend) van kracht. Volgens de website van de Sociaal Economische Raad was de grenswaarde voor blootstelling aan formaldehyde met ingang van 1 januari 2007 0,15 milligram per kubieke meter. Aan het onderzoeksteam van de [inspectie 1] zijn meetrapporten overgelegd, waaronder een rapport Luchtmetingen formaldehyde spinning/pulling bij [bedrijf ] in [plaats 1] van de Arbo Unie van 15 november 2008. In oktober en november 2008 zijn op de afdeling Spinning en Pulling metingen van formaldehyde verricht in het kader van het beheersen van de blootstelling aan gevaarlijke stoffen. Uit de meetresultaten blijkt dat op alle meetplaatsen formaldehyde is aangetroffen in een concentratie die ruim boven de grenswaarde ligt. Geconcludeerd is dat de kans op overschrijding van de gezondheidsnorm voor formaldehyde, de grenswaarde, zeer groot is, dat nadere beheersmaatregelen moeten worden getroffen om blootstelling te verminderen en dat gezien de schadelijke eigenschappen van formaldehyde het absoluut noodzakelijk is verbeteringen door te voeren. Op 7 oktober 2010 heeft [facilitair bedrijf] een rapport uitgebracht over formaldehydemetingen op werkplekken van [bedrijf ] in [plaats 1] . Op 5 oktober 2010 heeft [facilitair bedrijf] in opdracht van [bedrijf ] op formaldehyde gerichte metingen uitgevoerd op de afdeling pulling, na daar op 9 juni 2010 vergelijkbare metingen te hebben verricht. De resultaten van de metingen op 9 juni 2010 waren zo hoog dat de grenswaarde van formaldehyde op elke meetplaats ruim werd overschreden. Na het verbeteren van de afzuiging door middel van een scrubber zijn in opdracht van verdachte op 5 oktober 2010 nieuwe metingen uitgevoerd, vier omgevingsmetingen en twee persoonsgebonden metingen. Uit de meetresultaten van die datum is gebleken dat de grenswaarde van formaldehyde nog steeds op elke meetplaats werd overschreden, waarbij de twee persoonsgebonden metingen de hoogste concentratie formaldehyde lieten zien (3,41 en 1,88 mg/m3). De concentraties waren vergelijkbaar met de concentraties van de op 9 juni 2010 uitgevoerde metingen terwijl de meetresultaten betrouwbaarder waren. [facilitair bedrijf] heeft in het meetrapport geconcludeerd dat er beheersmaatregelen moeten worden genomen om de blootstelling aan formaldehyde te verminderen, waarna nieuwe metingen moeten worden gedaan. Bij dit rapport is als bijlage 4 een Chemiekaart formaldehyde gevoegd. Uit de afbeeldingen en de tekst van deze chemiekaart kan worden afgeleid dat formaldehyde een voor de gezondheid gevaarlijke, giftige stof is. Ook staat achter de tekst “herhaalde en/of langdurende blootstelling” vermeld dat de stof als kankerverwekkend wordt beschouwd. Het hof stelt vast dat de chemiekaart met deze informatie al voorafgaand aan de ten laste gelegde periode aan [bedrijf ] is verstrekt. Verdachte wordt verweten dat hij als feitelijk leidinggevende werknemers op de betreffende afdeling van [bedrijf ] arbeid heeft laten verrichten, waarbij formaldehyde(bevattende lijm) werd toegepast, terwijl niet was voldaan aan negen voorschriften uit de Arbeidsomstandighedenwet of het Arbeidsomstandighedenbesluit, terwijl daardoor, naar [bedrijf ] wist of redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van die werknemers ontstond of te verwachten was. De vraag is of de afzonderlijke onderdelen van de tenlastelegging wettig en overtuigend bewezen kunnen worden verklaard en of vastgesteld kan worden dat in strijd met artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet is gehandeld. Het hof zal eerst de afzonderlijke onderdelen van de tenlastelegging beoordelen en vervolgens beoordelen of het verbod van artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet is overtreden. Het voeren van beleid, gericht op zo goed mogelijke arbeidsomstandigheden voor de veiligheid en de gezondheid van de werknemers In de tenlastelegging wordt in het eerste onderdeel het verwijt gemaakt dat in de periode van januari 2013 tot en met 18 oktober 2017 op de genoemde afdeling geen beleid is gevoerd dat was gericht op zo goed mogelijke arbeidsomstandigheden inzake alle met de arbeid verbonden aspecten van de toepassing van formaldehyde(bevattende lijm) bij het vervaardigen van filterdoek, zodat geen nadelige invloed uitging op de veiligheid en gezondheid van de werknemers. Dit onderdeel van de tenlastelegging is gebaseerd op artikel 3, eerste lid, aanhef en onder a, van de Arbeidsomstandighedenwet. Dit artikel vormt een leidraad om de algemene zorgplicht van de werkgever te concretiseren in beleid en maatregelen. Bij de uitwerking hiervan dient afstemming met de werknemers plaats te vinden. In ieder geval moeten die maatregelen worden getroffen die door vakdeskundigen in brede kring als praktisch toepasbaar worden gezien. De verdediging heeft bepleit dat dit onderdeel van de tenlastelegging niet bewezen kan worden verklaard. De verdediging heeft daarbij gewezen op de vermelding in RI&E’s dat er beleid over gevaarlijke stoffen is en betoogd dat het hierbij gaat om de vraag of er beleid was en niet of dat goed werd uitgevoerd. Ook heeft [getuige 2] , de opsteller en uitvoerder van de RI&E van [adviesbureau] , verklaard dat met het gevaarlijkestoffenbeleid niets is gedaan maar dat men met andere knelpunten intensief bezig is geweest. Daarbij komt dat [bedrijf ] een ISO- en OHSASgecertificeerde onderneming was. Hieruit volgt dat [bedrijf ] adequaat beleid had geformuleerd, dit periodiek extern liet toetsen en transparant was over de uitkomsten ervan. Het hof stelt vast dat [bedrijf ] een professioneel en internationaal opererend bedrijf is. Van een dergelijk bedrijf mag worden verwacht dat als er gewerkt wordt met gevaarlijke stoffen specifiek daarop gericht beleid wordt gevoerd. Dat beleid moet zijn gericht op het optimaliseren van de arbeidsomstandigheden van de werknemers en in het bijzonder de bescherming van hun veiligheid en gezondheid bij de verschillende aspecten van het werken met gevaarlijke stoffen. Onderzoek is gedaan naar de RI&E’s bij [bedrijf ] . In verscheidene RI&E’s zijn aanbevelingen gedaan over het voeren van beleid dat is gericht op het werken met gevaarlijke stoffen. In een RI&E van november 2014 is genoteerd: “In november 2014 is bij [bedrijf ] te [plaats 1] een actualisering van de RIE uitgevoerd. Het arbobeleid is besproken en de werkplekken zijn bezocht. Uit de inventarisatie komt naar voren dat een uitgebreid arbobeleid wordt gevoerd. Toch valt in de praktijk op dat er een aantal knelpunten zijn die op veel werkplekken spelen onder andere de omgang met gevaarlijke stoffen wordt onvoldoende beheerst. Algemeen kan worden vastgesteld dat er nader onderzoek is vereist: een actiever beleid gevaarlijke stoffen. Hierbij dient tevens rekening te worden gehouden met de toekomstige REACH-regelgeving en GHS-etikettering. Een praktisch schema voor periodiek meten van blootstellingen wordt gegeven in de NEN-EN 689, Werkplekatmosfeer-Leidraad voor de beoordeling van de blootstelling bij inademing van chemische stoffen voor de vergelijking met de grenswaarden en de meetstrategie. Het is de taak van de werkgever om op basis van de RIE een plan van aanpak op te stellen. Bij de beoordeling zijn de volgende punten vastgesteld: Een beleid gevaarlijke stoffen is aanwezig. Het systeem REACH is bekend, echter nog niet ontwikkeld binnen de organisatie. Een beoordeling van de blootstelling aan gevaarlijke stoffen is nog niet uitgevoerd. De organisatie behoort voor elk product waarmee wordt gewerkt een grenswaarde te hebben vastgesteld. Dit beleid is beoordeeld met een score 1 wat betekent dat het beleid in opzet aanwezig is. Er wordt geadviseerd om het beleid gevaarlijke stoffen verder uit te werken om te voldoen aan de wettelijke verplichtingen. Dit houdt in: het opstellen van een register gevaarlijke stoffen, beoordelen of gevaarlijke stoffen kunnen worden vervangen door minder gevaarlijke, voor ieder product een grenswaarde vaststellen en voor ieder product per verwerkingsplaats een inschatting van de mogelijke blootstelling maken en dit te beoordelen ten opzichte van de grenswaarde” . In een RI&E van september 2017 is vermeld: “In september 2017 is bij [bedrijf ] te [plaats 1] een actualisering van de RIE uitgevoerd. Het arbobeleid is besproken en de werkplekken zijn bezocht. Ten opzichte van de RIE uit 2014 zijn meerdere aandachtspunten opgepakt en opgelost. Dit is in de praktijk duidelijk zichtbaar doordat meerdere knelpunten zijn opgelost. Er resten nog een beperkt aantal knelpunten en er zijn verbetermogelijkheden. Het belangrijkste punt is het verbeteren van het gevaarlijke stoffen beleid. Geadviseerd wordt om te voldoen aan het 4-stappen beleid gevaarlijke stoffen van I-SZW. Het is de taak van de werkgever om op basis van de RIE een plan van aanpak op te stellen. Bij de beoordeling zijn de volgende punten vastgesteld: Een beleid gevaarlijke stoffen is aanwezig. Het systeem REACH is bekend, echter nog niet ontwikkeld binnen de organisatie. Een beoordeling van de blootstelling aan gevaarlijke stoffen is nog niet uitgevoerd. De organisatie behoort voor elk product waarmee wordt gewerkt een grenswaarde te hebben vastgesteld. Dit beleid is beoordeeld met een score 1 wat betekent dat het beleid in opzet aanwezig is. Er wordt geadviseerd om het beleid gevaarlijke stoffen verder uit te werken om te voldoen aan de wettelijke verplichtingen. Dit houdt in: het opstellen van een register gevaarlijke stoffen, beoordelen of gevaarlijke stoffen kunnen worden vervangen door minder gevaarlijke, voor ieder product een grenswaarde vaststellen en voor ieder product per verwerkingsplaats een inschatting van de mogelijke blootstelling maken om dit te beoordelen ten opzichte van de grenswaarde” . Dat over het beleid ten aanzien van het werken met formaldehyde(bevattende lijm) als gevaarlijke stof geen afstemming is geweest met de werknemers, leidt het hof onder meer af uit de verklaring van [getuige 3] . Hij heeft verklaard: “Over formaldehyde weet ik sinds 1997, want dit zit in de ureum. Maar dit was altijd in toegestane waarden, dat zeiden ze. (…) Ik heb vaker gevraagd of de lijmdampen niet schadelijk waren. Ik kreeg steevast het antwoord dat het geen kwaad kon. Ik heb ook in algemene vergaderingen deze vraag gesteld. Hier waren [medeverdachte] en [verdachte] bij aanwezig. Hier werd wederom niets mee gedaan. Ook [medeverdachte] en [verdachte] vertelden dat het niet schadelijk was” . Het hof stelt op basis van deze bewijsmiddelen vast dat het beleid van [bedrijf ] ten aanzien van het werken met de gevaarlijke stof formaldehyde niet is uitgewerkt. Voor het productieproces in het bedrijf in [plaats 1] is geen grenswaarde vastgesteld en blootstellingsgegevens zijn niet vermeld. Dit klemt temeer omdat al in november 2008 en juni en oktober 2010 metingen gericht op de blootstelling aan formaldehyde zijn verricht, waaruit naar voren is gekomen dat werknemers op de glasafdeling worden blootgesteld aan formaldehyde in concentraties die (ver) boven de grenswaarde liggen. Verder heeft [getuige 4] verklaard dat het hem op grond van zijn aantekeningen is opgevallen dat in alle audits van [bedrijf ] over formaldehyde is gesproken. Het ging onder andere over vervanging van formaldehyde en de problemen daarmee in de periode 2012 tot en met 2017. [bedrijf ] is vanaf 2011 bezig geweest om vervanging te zoeken voor formaldehyde en in de onderneming was men zich ervan bewust dat formaldehyde bij het productieproces in te hoge concentraties voorkwam. Hij sprak hierover met zowel verdachte als [medeverdachte] . Tijdens de audits is gesproken over de risico’s en de RI&E’s zijn aan de orde geweest. In die gesprekken was duidelijk dat er een formaldehydeprobleem speelde, in die zin dat de vastgestelde grenswaarde voor formaldehyde werd overschreden. Desondanks is het gevaarlijkestoffenbeleid niet uitgewerkt, zoals in de RI&E’s is geadviseerd. Het hof is van oordeel dat [bedrijf ] is tekortgeschoten in het voeren van voldoende specifiek beleid gericht op het optimaliseren van de arbeidsomstandigheden wat betreft de veiligheid en de gezondheid van de werknemers ter zake van alle met de arbeid verbonden aspecten van het werken met formaldehyde. De ISO- en OHSAS-certificering neemt dit gebrek niet weg. Dit onderdeel van de tenlastelegging kan wettig en overtuigend worden bewezen. Bijstand door deskundige werknemers In het tweede en derde onderdeel van de tenlastelegging worden de verwijten gemaakt dat [bedrijf ] heeft nagelaten in de periode van januari 2013 tot en met 18 oktober 2017 bij het vervaardigen van filterdoek, waarbij formaldehyde(bevattende lijm) werd toegepast, zich te laten bijstaan door deskundige werknemers en er niet voor heeft gezorgd dat de werknemers over een zodanige deskundigheid, ervaring en uitrusting beschikten en zodanig in aantal aanwezig waren, dat zij die bijstand naar behoren konden verlenen. Dit onderdeel van de tenlastelegging is gebaseerd op artikel 13, eerste en vierde lid, van de Arbeidsomstandighedenwet. De deskundige werknemers uit deze bepaling worden ook wel ‘preventiemedewerkers’ genoemd. Als de werkgever binnen het bedrijf onvoldoende mogelijkheden heeft om de bijstand op arboterrein helemaal door eigen personeel te laten uitvoeren, mag hij daarnaast deskundige personen inhuren. Dan ontstaat een combinatie van deskundige werknemers en deskundigen van buiten het bedrijf. Alleen als het voor de werkgever onmogelijk is om de bijstand door eigen personeel, dus door deskundige eigen werknemers, te laten uitvoeren, mag hij de deskundige bijstand volledig laten verrichten door deskundigen van buiten het bedrijf. Dit kunnen al dan niet gecertificeerde externe adviseurs zijn. Er mag van worden uitgegaan dat het alleen in zeer bijzondere situaties nodig is een beroep op – louter – externe deskundigen te doen. Te denken valt aan de situatie dat het gaat om werkzaamheden die alleen incidenteel worden gedaan of de situatie waarin het gaat om het doorvoeren van wijzigingen in de technische organisatie. De vraag of er mogelijkheden zijn om de bijstand intern te organiseren en dus of er deskundige werknemers kunnen worden aangewezen, hangt – mede – af van de deskundigheid die van de aan te wijzen werknemers wordt verlangd. De deskundige werknemers en deskundige personen moeten in ieder geval de volgende taken (kunnen) uitvoeren: het verlenen van medewerking aan het verrichten en opstellen van een RisicoInventarisatie en -Evaluatie; het treffen van arbeidsbeschermende maatregelen of daaraan medewerking verlenen. Het vierde lid van artikel 13 van de Arbeidsomstandighedenwet is open geformuleerd, omdat de deskundigheid, ervaring, uitrusting en dergelijke, die nodig zijn om de taken goed te kunnen doen, nu eenmaal van bedrijf tot bedrijf verschillen. Zo is voor een bedrijf met een eenduidig en eenvoudig arbeidsproces, waarbij de arboproblematiek tot slechts enkele kwesties beperkt blijft, de zorg voor de arbeidsomstandigheden van een geheel andere orde, dan voor bijvoorbeeld een chemisch bedrijf waarin de arboproblematiek zeer divers en complex is. Voor ieder bedrijf moet de juiste deskundigheid, ervaring en uitrusting beschikbaar zijn. Hierbij gaat het om het zorg-op-maatprincipe. De verdediging heeft ten aanzien van deze onderdelen van de tenlastelegging aangevoerd dat SHEQmanagers waren aangesteld en dat op grond van de processtukken niet objectief is vast te stellen dat hun kennisniveau onvoldoende was. Op basis van de RI&E uit 2017 kan worden gesteld dat er voldoende deskundigheid bij [bedrijf ] aanwezig was. Uit de controles van de [inspectie 1] van medio 2017 en de contacten met de vertegenwoordigers van [bedrijf ] , waaronder de SHEQmanager, is gebleken dat de kennis over het gebruik van en de blootstelling aan gevaarlijke stoffen minimaal was. De bij en krachtens de Arbeidsomstandighedenwet gestelde voorschriften over het werken met gevaarlijke stoffen waren zo goed als niet bekend. [getuige 5] , een SHEQmanager, heeft verklaard: “Ik was vanaf 1 september 2013 tot en met 31 oktober 2016 werkzaam bij [bedrijf ] . Als SHEQmanager en als preventiemedewerker, allebei vanaf 1 september 2013. Ik deed als KAMadviseur al werkzaamheden namens [adviesbureau] bij [bedrijf ] . Ik hielp bij certificeringen. Dat was vóór 1 september 2013. Ik wist niet dat formaldehyde een carcinogene/kankerverwekkende stof was en dat de blootstelling boven de grenswaarde van deze stof kankerverwekkend is. Ik heb geen plan van aanpak gemaakt met betrekking tot formaldehyde of Chromatint Green. Ik ken de rapporten van de metingen niet” . Bij de raadsheer-commissaris heeft [getuige 5] verklaard dat het klopt dat de kennis bij [bedrijf ] over gevaarlijke stoffen beperkt was, ook bij hemzelf. [getuige 5] heeft niet overwogen om zich bij te scholen of externe deskundigheid in te huren. De organisatie had toen andere prioriteiten en het management bepaalde hoe zij als team werkten. [getuige 5] hoorde voor het eerst van formaldehyde omstreeks 1 september 2013. Hij heeft zich toen niet verdiept in de eigenschappen en gevaren van deze stof. Na het tonen van de chemiekaart op pagina 764 van het dossier heeft [getuige 5] verklaard dat deze informatie voor een SHEQmedewerker reden is om iets te doen, omdat er een symbool op staat dat de stof – formaldehyde – gevaarlijk is voor de gezondheid. [getuige 5] beschikte niet over meetrapporten. Alle investeringen en verbeteringen liepen via de directie. [verdachte] was in die tijd plantmanager in [plaats 1] en [getuige 5] rapporteerde aan [medeverdachte] . De [getuige 6] heeft verklaard: “Ik ben op 1 december 2016 begonnen in de functie van SHEQ-manager. De functie houdt in dat ik mij bezig houd met veiligheid, arbo, milieu en kwaliteit. De term ureumdampen ben ik voor het eerst tegengekomen in het RI&E-rapport van 2014. Ik was bekend met het feit dat er ureumdampen waren, maar ik was niet bekend met de omvang van de blootstelling. Ik heb destijds aan [verdachte] gevraagd wat er in grote lijnen speelde aan issues waaronder de ureumdampen. Wij hebben het toen wel over de formaldehyde gehad. Ik kreeg de indruk dat we binnen de normen zaten. Wat mij in het begin opviel was dat er weinig beheer was over de acties die ondernomen moesten worden. Ik ben toen bezig gegaan met het structuren van de acties. Ik heb in december 2016 een sessie gepland om het RI&E-rapport van 2014 door te lopen. Het MT kwam tot de conclusie dat er een RI&E moest worden opgemaakt in het nieuwe jaar. De acties van het rapport uit 2014 heb ik niet volledig overgenomen, ook omdat we een nieuw rapport lieten opmaken. Het nieuwe rapport is in september 2017 opgemaakt. Naar aanleiding van het bezoek van de Arbeidsinspectie ben ik op zoek gegaan naar informatie voor de Arbeidsinspectie. Ik vond toen een meetrapport over formaldehyde uit 2010 van [facilitair bedrijf] . Deze vond ik in de kast bij [verdachte] op de kamer. In dit rapport bleek ook dat de concentraties formaldehyde te hoog waren. In de kast in het kantoor van [verdachte] lagen ook de RI&E van 1999 en andere rapporten. De rapporten van [adviesbureau] van 2017 heb ik ontvangen. Ik ben degene geweest die de opdracht aan [adviesbureau] heeft gegeven. Ik was ook de contactpersoon tussen [bedrijf ] en [adviesbureau] . Ik weet vanaf 2017 dat formadehyde kankerverwekkend is ”. Na sluiting van de glasafdeling door de [inspectie 1] , heeft [expertisebureau] in opdracht van [bedrijf ] onderzoek gedaan. Het rapport van [expertisebureau] houdt onder andere in: “Een VGM(K)-manager was officieel verantwoordelijk voor veiligheid in de periode waarop dit onderzoek is gericht. Bij [bedrijf ] is 1 FTE gereserveerd voor een functie die taken uitvoert met betrekking tot kwaliteit, gezondheid, veiligheid en milieu. In de praktijk blijkt dit 0,10,2 FTE te zijn en is dit sterk afhankelijk van de prioriteit die andere taken hebben ten opzichte van veiligheid. Bovendien waren er geen VGM-competentievereisten voor de VGMK-taak. In de praktijk werd de taak van de VGM(K)-manager uitgevoerd door personen die geen enkele officiële competentie hadden. Het personeel werd niet bewust gemaakt van de gevaarlijke eigenschappen van formaldehyde” . In een (tap)gesprek van 19 maart 2018 zegt verdachte tegen [medeverdachte] dat “chemische kennis niet aanwezig is binnen [bedrijf ] ”. Van belang is ook dat, zoals gezegd, [bedrijf ] een groot, professioneel, internationaal opererend bedrijf is. Van een dergelijk bedrijf mag worden verwacht dat deskundige werknemers worden aangesteld en dat zij tijdens het arbeidsproces voldoende in aantal en ervaring aanwezig zijn. Het hof stelt op basis van de besproken bewijsmiddelen vast dat de SHEQmedewerkers [getuige 5] en [getuige 6] onvoldoende deskundig waren. Zij hadden onvoldoende kennis van formaldehyde als gevaarlijke stof. Zij waren niet bewust van de gevaren en risico’s van het werken met deze stof. Zoals verdachte zelf heeft gezegd, was binnen [bedrijf ] niet voldoende chemische kennis aanwezig. Het inhuren van externe deskundigen lag niet voor de hand, gelet op de grootte van het bedrijf en de intensiteit waarmee met formaldehyde(bevattende lijm) werd gewerkt. De afdeling draaide in de tenlastegelegde periode nonstop, zodat ervoor had moeten worden gezorgd dat continu deskundige medewerkers aanwezig waren om de risico’s te analyseren en beschermende maatregelen te nemen. Het tweede en derde onderdeel van de tenlastelegging kan wettig en overtuigend worden bewezen. Nalaten te zorgen voor doeltreffende bescherming van werknemers bij blootstelling aan gevaarlijke stoffen en nalaten te zorgen dat blootstelling aan gevaarlijke stoffen wordt voorkomen of geminimaliseerd In het vierde onderdeel van de tenlastelegging, dat is gebaseerd op artikel 4.1b, eerste lid van het Arbeidsomstandighedenbesluit, is ten laste gelegd dat in de periode van januari 2013 tot en met 18 oktober 2017 in de gevallen dat werknemers werden of konden worden blootgesteld aan gevaarlijke stoffen zoals formaldehyde(bevattende lijm), is nagelaten te zorgen voor doeltreffende bescherming van de gezondheid en de veiligheid van die werknemers. Het eerste lid van artikel 4.1b van het Arbeidsomstandighedenbesluit houdt in het voorschrift dat de werkgever de plicht heeft te zorgen voor de gezondheid en veiligheid van de werknemers door de werknemers doeltreffend te beschermen bij de blootstelling aan gevaarlijke stoffen. Aan dit voorschrift wordt in ieder geval voldaan door de maatregelen te nemen die in het tweede lid zijn omschreven, maar ook anderszins kan aan deze zorgplicht worden voldaan. Ten aanzien van dit onderdeel van de tenlastelegging heeft de verdediging aangevoerd dat de RI&E van 2014 geen onderdeel uitmaakt van het dossier en dat de RI&E van 2017 niet als bewijsmiddel kan worden gebruikt. In het vijfde onderdeel van de tenlastelegging wordt het verwijt gemaakt dat in dezelfde periode is nagelaten om bij het vervaardigen van filterdoek te voorkomen dat sprake zou zijn van blootstelling aan de gevaarlijke stof formaldehyde(bevattende lijm), dan wel om ervoor te zorgen dat die blootstelling werd geminimaliseerd door gebruik te maken van adequate arbeidsmiddelen en de mate en duur van de blootstelling te minimaliseren. Ten aanzien van dit onderdeel van de tenlastelegging heeft de verdediging aangevoerd dat de dagvaarding nietig is, omdat sprake is van een innerlijke tegenstrijdigheid, en dat anders verdachte dient te worden vrijgesproken. Het vijfde onderdeel van de tenlastelegging is gebaseerd op artikel 4.1c eerste lid, aanhef en onder b en e, (oud) van het Arbeidsomstandighedenbesluit, inhoudende dat in alle gevallen waarin arbeid wordt verricht waarbij werknemers worden of kunnen worden blootgesteld aan gevaarlijke stoffen, in het kader van artikel 3 van de wet, de blootstelling van werknemers aan gevaarlijke stoffen wordt voorkomen of geminimaliseerd door b) gebruik te maken van adequate arbeidsmiddelen en e) de mate en duur van de blootstelling te minimaliseren. Kennelijk is bedoeld ten laste te leggen dat is nagelaten gebruik te maken van adequate arbeidsmiddelen en de mate en duur van de (eventuele) blootstelling te minimaliseren. Van een innerlijke tegenstrijdigheid is naar het oordeel van het hof geen sprake. Anders dan de verdediging heeft gesteld wordt verdachte niet verweten dat hij heeft nagelaten om blootstelling te voorkomen door blootstelling te minimaliseren, maar wordt hem verweten dat hij heeft nagelaten blootstelling te voorkomen dan wel blootstelling te minimaliseren. Het was de verdediging ook voldoende duidelijk waartegen verdachte zich kon verweren, nu dat verweer ook is gevoerd. De dagvaarding is dus ook in zoverre geldig. Zoals hiervoor al is vastgesteld werd er in het arbeidsproces gewerkt met een gevaarlijke stof, formaldehyde, en konden de werknemers bij het arbeidsproces aan de gevaarlijke stof worden blootgesteld. Bovendien blijkt uit in november 2008, juni en oktober 2010 en zoals hierna nog wordt besproken in september en oktober 2017 verrichte metingen, waaronder persoonsgebonden metingen, dat werknemers daadwerkelijk zijn blootgesteld aan formaldehyde in concentraties die de grenswaarde voor deze gevaarlijke stof (ruimschoots) te boven gingen. Het hof is van oordeel dat [bedrijf ] als werkgever de zorgplicht had om de gezondheid en veiligheid van haar werknemers doeltreffend te beschermen bij blootstelling aan formaldehyde en dat die blootstelling had moeten worden geminimaliseerd. Dat [bedrijf ] dat heeft nagelaten leidt het hof ook af uit de volgende bewijsmiddelen: Het rapport van [expertisebureau] houdt in: “Gedurende de hele periode 1999 – 2017 vertoonde [bedrijf ] geen enkele activiteit die er speciaal op gericht was de blootstelling aan formaldehyde van het personeel te verminderen ”. Verschillende medewerkers hebben verklaard dat nauwelijks persoonlijke beschermingsmiddelen werden gedragen. Zo heeft [getuige 3] verklaard: “Ik droeg een veiligheidsbril en gehoorbescherming. Ik droeg bij het spinnen geen handschoenen en geen adembescherming” en [getuige 7] : “Ik ben bij [bedrijf ] werkzaam sinds 1986 in de functie van hoofdspinner op de glasafdeling. In oktober 2017 zijn we door [naam ] geïnformeerd dat er formaldehyde vrij kwam op de glasafdeling. Daarvoor wist ik dat niet. Ik heb nooit persoonlijke beschermingsmiddelen gedragen. Dat was ook niet verplicht ”. Het hof acht de onderdelen vier en vijf van de tenlastelegging dan ook wettig en overtuigend bewezen. Nalaten doeltreffende maatregelen ter voorkoming van blootstellig aan gevaarlijke stoffen te nemen in zodanige mate dat de veiligheid of schade aan de gezondheid in gevaar kan worden gebracht In het zesde onderdeel van de tenlastelegging is het verwijt gemaakt dat in dezelfde periode is nagelaten doeltreffende maatregelen te nemen om te voorkomen dat de werknemers aan formaldehyde(bevattende lijm) konden worden blootgesteld, terwijl uit de resultaten van de beoordeling bleek dat er gevaar voor de veiligheid of gezondheid van de werknemers bestond. Dit onderdeel van de tenlastelegging is gebaseerd op artikel 4.4, eerste lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit, waarin is bepaald dat voor zover uit de resultaten van de beoordeling, bedoeld in artikel 4.2 van het Arbeidsomstandighedenbesluit, blijkt dat er gevaar voor de veiligheid of de gezondheid van de werknemers bestaat, doeltreffende maatregelen moeten worden genomen. Artikel 4.2 van het Arbeidsomstandighedenbesluit houdt in dat in het kader van de risicoinventarisatie en -evaluatie, indien werknemers worden blootgesteld aan gevaarlijke stoffen, de aard, de mate en de duur van die blootstelling moet worden beoordeeld om de gevaren voor de werknemers te bepalen. Om de gezondheid van de werknemers op adequate wijze te kunnen beschermen tegen de gevaren die aan stoffen zijn verbonden, is het noodzakelijk relevante gegevens beschikbaar te hebben. Zonder inzicht in de factoren die de gezondheid van de werknemers bedreigen, kan de werkgever niet een daarop toegesneden arbeidsbeschermend beleid voeren. Uit de processtukken en het onderzoek ter zitting kan, zoals hiervoor ook al is vastgesteld, niet worden afgeleid dat in het kader van een RI&E de aard, de mate en de duur van de blootstelling aan formaldehyde(bevattende lijm) is beoordeeld om de gevaren voor de werknemers te bepalen. Een beoordeling als bedoeld in artikel 4.2 van het Arbeidsomstandighedenbesluit heeft dus niet plaatsgevonden. Nu de maatregelen die moeten worden genomen bij blootstelling aan een gevaarlijke stof moeten worden afgestemd op de resultaten van een beoordeling als bedoeld in artikel 4.2 van het Arbeidsomstandighedenbesluit en zo’n beoordeling niet heeft plaatsgevonden, kan het zesde onderdeel van de tenlastelegging niet worden bewezen. Verdachte wordt daarom van dit onderdeel van de tenlastelegging vrijgesproken. Voorlichting en onderricht In het zevende onderdeel van de tenlastelegging is ten laste gelegd dat in de periode van januari 2013 tot en met 18 oktober 2017 bij het vervaardigen van filterdoek, waarbij de werknemers konden worden blootgesteld aan formaldehyde(bevattende lijm) als een gevaarlijke stof, is nagelaten voorlichting en onderricht te geven, waarbij ten minste aandacht wordt besteed aan de mogelijke gevaren voor de veiligheid en de gezondheid bij het werken met formaldehyde en de te treffen voorzorgsmaatregelen om blootstelling te voorkomen of tot een zo laag mogelijk niveau te beperken. Dit onderdeel van de tenlastelegging is gebaseerd op artikel 4.10d, eerste lid, aanhef en onder a en d, van het Arbeidsomstandighedenbesluit. De verdediging heeft aangevoerd dat de SHEQ-manager de aangewezen persoon was om voorlichting te geven. Het vrijkomen van formaldehyde is besproken in de SHEQcommissie en binnen de ondernemingsraad. Medewerkers als [getuige 5] , [getuige 6] , [getuige 9] en [getuige 8] hebben het hier laten liggen. Velen hebben de kwestie van blootstelling aan formaldehyde genegeerd of daarvoor onvoldoende aandacht gevraagd. Die gedeelde verantwoordelijkheid raakt de mate van verwijtbaarheid. Op basis van de hiervoor genoemde en hierna nog te noemen bewijsmiddelen, stelt het hof vast dat de werknemers onvoldoende ervan op de hoogte waren dat zij werden blootgesteld aan formaldehyde en dat zij over deze gevaarlijke stof ook geen voorlichting hebben gekregen. De werknemers zijn er onvoldoende van op de hoogte gebracht dat zij met formaldehyde werkten, wat de effecten daarvan kunnen zijn en hoe zij zichzelf hiertegen konden beschermen. De hiervoor genoemde [getuige 7] en [getuige 3] hebben hierover verklaard. Daarnaast heeft [getuige 8] verklaard: “Ik ben sinds 18 oktober 2017 logistiek medewerker, daarvoor operator/teamleider glasafdeling. In lichte mate wist ik dat er formaldehyde vrijkwam. Ik wist dat van de laatste twee jaar. Ik of andere medewerkers zijn niet door [bedrijf ] op de hoogte gesteld van het vrijkomen van de formaldehyde tijdens het productieproces. Ik heb me er zelf in verdiept wat etiketten betekenden en wat formaldehyde was. Ik weet pas recent dat formaldehyde kankerverwekkend is. Er is nooit over gecommuniceerd binnen het bedrijf. Er is mij niks verteld over de gezondheidseffecten van formaldehyde” . [getuige 9] heeft verklaard: “Ik ben in 1993 als aflijmer begonnen bij [bedrijf ] . Daarna heb ik bij de testafdeling gewerkt, daarna operator gasket foam, daarna als meewerkend leidinggevende. Dat doe ik tot op heden. Ik ben vanaf 2010 voorzitter van de ondernemingsraad. Over het onderwerp formaldehyde is in 2017 voor het eerst gesproken binnen de Europese ondernemingsraad. Vanaf 2010 tot 2017 ben ik aanwezig geweest bij de tweejaarlijkse overleggen van de Europese ondernemingsraad. Er is vóór 2017 nooit over formaldehyde gesproken” . Op grond van de genoemde bewijsmiddelen acht het hof het zevende onderdeel van de tenlastelegging wettig en overtuigend bewezen, met uitzondering van het onderdeel dat is gebaseerd op artikel 4.10d, eerste lid, aanhef en onder a, van het Arbeidsomstandighedenbesluit, omdat er geen beoordeling als bedoeld in artikel 4.2 van het Arbeidsomstandighedenbesluit heeft plaatsgevonden. Opnemen gegevens kankerverwekkende stoffen in RI&E In het achtste onderdeel van de tenlastelegging wordt het verwijt gemaakt dat in de periode van januari 2016 tot en met 18 oktober 2017 is nagelaten de volgende gegevens in een RI&E op te nemen, terwijl bij het vervaardigen van filterdoek werknemers werden of konden worden blootgesteld aan kankerverwekkende stoffen, te weten formaldehyde(bevattende lijm of lucht): de hoeveelheid van de kankerverwekkende stof die per jaar pleegt te worden vervaardigd of gebruikt; de soort arbeid die met de kankerverwekkende stof pleegt te worden verricht; het aantal werknemers dat aan de kankerverwekkende stof pleegt te worden blootgesteld; de persoonlijke beschermingsmiddelen die worden gebruikt bij de arbeid waarbij werknemers aan de kankerverwekkende stof kunnen worden blootgesteld. Dit onderdeel is gebaseerd op artikel 4.13 van het Arbeidsomstandighedenbesluit. De verdediging heeft aangevoerd dat in dit onderdeel van de tenlastelegging het verwijt is beperkt tot een kortere periode en dat, nu formaldehyde pas vanaf 1 januari 2016 als kankerverwekkend is aangemerkt, het verwijt alleen ziet op de RI&E uit 2017. Hierbij heeft de verdediging erop gewezen dat in de tenlastelegging wordt gesproken over de RI&E en niet over een RI&E. De RI&E van 2017 dateert van 19 oktober 2017, een dag na stilligging van de glasafdeling in [plaats 1] en één dag na de tenlastegelegde periode, terwijl geen “in of omstreeks” is ten laste gelegd. Bovendien kon na de stillegging geen blootstelling meer plaatsvinden en dus ook geen levensgevaar of ernstig gezondheidsgevaar ontstaan. Tot slot is opgemerkt dat als deze RI&E tekortkomingen kent, dit is toe te rekenen aan [adviesbureau] en/of [rapporteur] van [adviesbureau] en niet aan [bedrijf ] . Het hof is anders dan de verdediging van oordeel dat het verwijt niet specifiek betrekking heeft op een in de tenlastegelegde periode door of in opdracht van [bedrijf ] opgestelde RI&E, maar dat gelet op de verwijzing naar artikel 5 van de Arbeidsomstandighedenwet en artikel 4.2. van het Arbeidsomstandighedenbesluit het verwijt wordt gemaakt dat [bedrijf ] in de ten laste gelegde periode geen RI&E waarin de hiervoor genoemde informatie is opgenomen heeft laten opstellen. In de tenlastegelegde periode en evenmin daaraan voorafgaand waren in de RI&E de gegevens die hiervoor zijn genoemd niet opgenomen, wat blijkt uit de vermelde bewijsmiddelen. In de RI&E van 2014 is vermeld: “Er wordt geadviseerd om het werken met gevaarlijke stoffen uit te voeren volgens de voorschriften. Een duidelijk register, alle verpakkingen voorzien van de juiste etiketten en per situatie een blootstellingsbeoordeling maken. Voor iedere werkplek de blootstellingsbeoordeling vergelijken met de grenswaarde voor het betreffende product” . Sinds 1 januari 2016 is formaldehyde geclassificeerd als kankerverwekkend. Uit niets blijkt dat in 2016 een RI&E is uitgevoerd, terwijl [bedrijf ] , gelet op eerdere metingen van de blootstelling aan formaldehyde op de werkvloer, toen al ervan op de hoogte was dat werknemers van de glasafdeling hieraan werden blootgesteld. In de RI&E van 2017 staat dat een beoordeling van de blootstelling aan gevaarlijke stoffen nog niet is uitgevoerd. De RI&E van 2017 van [adviesbureau] is gedateerd september 2017. Kankerverwekkende of mutagene stoffen en kankerverwekkende processen met bijbehorende aanvullende registratie van gevaarlijke stoffen, zijn daarin niet als mogelijke gezondheidsrisico’s vermeld. Ook over het aantal werknemers dat aan de kankerverwekkende stof kan worden blootgesteld en over de persoonlijke beschermingsmiddelen, is niets in deze RI&E terug te vinden. Aan de stelling van de verdediging dat eventuele tekortkomingen in de RI&E van 2017 zijn toe te rekenen aan [adviesbureau] en/of [rapporteur] , verbindt het hof niet de conclusie die de verdediging eraan gehecht wil zien. Zoals gezegd, was [bedrijf ] ermee bekend dat werknemers op de glasafdeling werden blootgesteld aan te hoge concentraties formaldehyde. Het rapport van [facilitair bedrijf] uit 2010 is in de kast van verdachte aangetroffen. Dat [adviesbureau] en/of [rapporteur] niet door [bedrijf ] in kennis zijn gesteld van de voor het opstellen van een RI&E van belang zijnde informatie, is [bedrijf ] en niet aan [adviesbureau] en/of [rapporteur] toe te rekenen. Ondanks de actiepunten die al genoemd zijn in de RI&E van 2014 en het als kankerverwekkend classificeren van formaldehyde in 2016, is nagelaten in de tenlastegelegde periode een RI&E met de in de tenlastelegging vermelde gegevens te laten uitvoeren. Het achtste onderdeel van de tenlastelegging kan dan ook wettig en overtuigend worden bewezen. Het nemen van maatregelen bij overschrijding van de grenswaarden In het negende onderdeel is ten laste gelegd dat in de periode van 1 januari 2016 tot en met september 2017 bij overschrijding van de grenswaarde van de kankerverwekkende stof formaldehyde(bevattende lijm of lucht), is nagelaten onverwijld doeltreffende maatregelen te nemen om de concentratie tot beneden die waarde terug te brengen. Dit onderdeel van de tenlastelegging is gebaseerd op artikel 4.16, derde lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit. De verdediging heeft aangevoerd dat de SHEQmanager maatregelen heeft getroffen. Ook zijn in de loop van de jaren op de glasafdeling verbeteringen aangebracht. Verder blijkt uit het dossier dat zowel in 2013 als in 2014 proeven zijn gedaan met andere lijm en dat ook in 2017 nog is gezocht naar alternatieven. Wel degelijk zijn er dus onverwijld maatregelen genomen of is er naar maatregelen gezocht om de concentratie van formaldehyde terug te brengen tot onder de grenswaarde. De blootstelling aan formaldehyde is in 2017 meerdere malen gemeten. Het rapport van de meting op 30 augustus 2017 houdt in: “Voor de beroepsmatige blootstelling aan formaldehyde wordt in Nederland een grenswaarde gehanteerd van 150 µg/m3. Meetresultaten: De blootstelling aan formaldehyde is iets lager dan de meetresultaten van 1999. De gebruikte meetmethode is anders, actief in plaats van passief met badges, en de productieomstandigheden kunnen iets anders zijn. Maar in principe komen de meetresultaten redelijk overeen. Het inzicht t.a.v. de gezondheidsrisico’s van formaldehyde is echter gewijzigd sinds 2007. De grenswaarde is verlaagd van 1500 pg/m3 naar 150 pg/m3 [het hof begrijpt telkens: µg/m3] . In 1999 was formaldehyde ingedeeld als een verdacht carcinogene stof, nu is formaldehyde ingedeeld als carcinogene stof. De concentratie formaldehyde ligt boven de huidige grenswaarde” . In het rapport van 17 oktober 2017 is over de meetresultaten opgenomen: “De blootstelling aan formaldehyde was op 5 oktober lager dan op 30 september, maar ligt op 12 oktober weer beduidend hoger. Op alle gemeten dagen ligt de concentratie formaldehyde boven de grenswaarde.” Op basis van deze bewijsmiddelen kan worden vastgesteld dat de grenswaarde van formaldehyde in de tenlastegelegde periode meermalen in sterke mate is overschreden. Verdachte en medeverdachte hebben verklaard dat er in de periode van 2010 tot 2013 proeven zijn gedaan met formaldehydevrije lijm, maar dat die proeven zijn stopgezet en dat zij niet ertoe hebben geleid dat met andere, formaldehydevrije, lijm gewerkt ging worden. Anders dan de verdediging heeft gesteld, blijkt uit de processtukken en het onderzoek ter terechtzitting niet dat in de tenlastegelegde periode doeltreffende maatregelen zijn genomen om de blootstelling aan te hoge concentraties formaldehyde op de werkvloer onverwijld tot beneden de grenswaarde terug te brengen. Naast de metingen in 2017 zijn ook al in november 2008 en juni en oktober 2010 op de glasafdeling metingen verricht, waaruit naar voren kwam dat de voor formaldehyde geldende grenswaarde telkens fors werd overschreden. Na het laatste meetrapport uit 2010 heeft [bedrijf ] geen adequate maatregelen getroffen om deze blootstelling te voorkomen of te minimaliseren en om de werknemers daartegen te beschermen. Bovendien heeft zij de proeven met de toepassing van een andere, formaldehydevrije, lijm stopgezet. Ondanks het in 2010 daarover gegeven advies, zijn in de tussentijd ook geen nieuwe metingen naar de blootstelling aan formaldehyde verricht. De arbeidsinspecteurs hebben op 18 oktober 2017 de werkzaamheden op de glasafdeling stilgelegd, omdat op grond van de bevindingen van de inspecties en na ontvangst van de meetrapporten is vastgesteld dat niet onverwijld maatregelen waren genomen om de concentratie formaldehyde terug te brengen tot onder de grenswaarde. Ook waren er geen maatregelen genomen om de medewerkers tegen te hoge concentraties formaldehyde te beschermen. Het hof komt tot de conclusie dat het negende onderdeel van de tenlastelegging wettig en overtuigend is bewezen, in die zin dat over de gehele tenlastegelegde periode sprake is geweest van een overschrijding van de grenswaarde van formaldehyde terwijl is nagelaten onverwijld doeltreffende maatregelen te nemen om de concentratie formaldehyde tot beneden de grenswaarde terug te brengen. Levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid Om tot bewezenverklaring van de op artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet toegesneden tenlastelegging te kunnen komen dient te worden bewezen dat levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van de werknemers is ontstaan of te verwachten was. Uit de geschiedenis van het wetsvoorstel dat heeft geleid tot het gelijkluidende verbod in de Arbeidsomstandighedenwet 1998, komt naar voren dat sprake moet zijn geweest van een ernstig gevaar voor de veiligheid en gezondheid van de werknemers in de zin dat ernstige gezondheidsschade kan optreden als gevolg van het niet naleven van de voor de werkgever geldende voorschriften op het terrein van de arbeidsomstandigheden (Kamerstukken II 1997/98, 25 879, nr. 3, p. 25 en p. 47). Dat werknemers daadwerkelijk schade aan de gezondheid hebben opgelopen, dan wel zijn overleden ten gevolge van de blootstelling aan formaldehyde, kan op basis van de processtukken en het verhandelde ter zitting niet worden vastgesteld. Dan blijft over de vraag of ernstige schade aan de gezondheid te verwachten was, in de zin dat ernstige gezondheidsschade bij de werknemers door de blootstelling aan formaldehyde kon optreden. De verdediging heeft aangevoerd dat, gelet op wat de [deskundige 2] heeft verklaard, de enkele eventuele overschrijding van een grenswaarde onvoldoende is om ervan uit te gaan dat ernstige schade aan de gezondheid te verwachten was. Neuskanker is een zeldzame vorm van kanker en of daarbij ernstige schade aan de gezondheid is te verwachten, hangt af van een groot aantal verschillende factoren. Uitzaaiingen komen weinig voor en neuskanker is goed te genezen. De rechter-commissaris heeft naar aanleiding van het rapport van 3 augustus 2020 aanvullende vragen aan de deskundige, [deskundige 1] , gesteld. De deskundige heeft verklaard: “In Nederland gelden voor de stof formaldehyde twee normen: 1. Blootstelling aan 0.150 milligram (mg) per kubieke meter lucht (m3) als tijdgewogen gemiddelde over een periode van 8 uur; 2. Blootstelling aan 0.500 mg/m3 lucht als tijdgewogen gemiddelde over een periode van 15 minuten. Je moet eigenlijk aan beide normen toetsen. Het ene sluit het andere niet uit. Deze normen gaan uit van tijdgewogen gemiddelde waarden. Dit betekent dat de concentratie tijdelijk boven deze normen mag uitkomen zolang er maar in voldoende mate compensatie optreedt met periodes dat de concentratie onder deze norm blijft. Formaldehyde kan als reactie sensorische irritatie geven. De gevoelssensoren in de neus en de bijholten zorgen voor een onplezierige sensatie die als eerste wordt waargenomen als de blootstelling stijgt vanaf 0 mg/m3. De Gezondheidsraad is van mening dat werknemers daartegen beschermd moeten worden. De Gezondheidsraad heeft derhalve besloten dit als uitgangspunt te kiezen van een gezondheidskundige advieswaarde die is voorgelegd aan de Minister van SZW die dit advies vervolgens heeft overgenomen en vastgesteld als wettelijke grenswaarde. De Gezondheidsraad stelt dat een blootstelling aan formaldehyde die onder de eerdergenoemde normen blijft, een werknemer een arbeidsleven lang beschermt tegen het optreden van sensorische irritatie en daarmee ook tegen het ontwikkelen van kanker. Dit is niet voldoende wetenschappelijk onderbouwd, maar de beraadgroep van de Europese Commissie, de SCOEL (deze taken zijn inmiddels overgenomen door het Risk Assessment Committee, RAC) heeft dit standpunt overgenomen, zij het met een bijstelling van de eerste norm: in plaats van 0,150 mg/m3 hanteert de EC een norm van 0,369 mg/m3. Dit betreft een advieswaarde. De lidstaten mogen daarvan naar beneden afwijken” . Zoals hiervoor ter zake van het negende onderdeel van de tenlastelegging over de metingen van [rapporteur] van [adviesbureau] is overwogen, was sprake van forse overschrijdingen van de grenswaarde van formaldehyde. Daarover heeft de deskundige verklaard: “ U vraagt mij of uit de rapportages van [rapporteur] is af te leiden dat de concentraties formaldehyde in de ademzones en huidzones van de betreffende werknemers te hoog was. Ja, dat is daar uit af te leiden. Ik kan niet vaststellen dat de waarden door onnauwkeurigheden in de meting te hoog zouden zijn uitgevallen. U vraagt mij hoe mijn twijfel over de kwaliteit van het rapport van [rapporteur] zich verhoudt tot mijn stelligheid over de juistheid van de uitkomst. De door [rapporteur] toegepaste methode is valide. Ten aanzien van de nauwkeurigheid heb ik geen twijfel. De kruisgevoeligheid speelt bij deze methode geen rol. De overschrijding van de waarden is zodanig duidelijk dat ik geen twijfels heb over de conclusie van [rapporteur] . Ik heb wel mijn twijfels over de wijze van rapporteren en over het ontbreken van het lab rapport” . Zoals gezegd, bleek ook al uit metingen in november 2008 en juni en oktober 2010 dat de grenswaarde van formaldehyde werd overschreden, waarbij in oktober 2010 zelfs de hoogste concentraties op de werknemers zelf zijn gemeten, en dat onvoldoende adequate maatregelen zijn getroffen om de blootstelling aan formaldehyde op de afdeling spinning en pulling te voorkomen of te minimaliseren en dat werknemers ook niet zijn voorzien van persoonlijke beschermingsmiddelen. Ten onrechte zijn nieuwe blootstellingsmetingen daarna uitgebleven. Het hof komt dan ook tot de conclusie dat werknemers jarenlang zijn blootgesteld aan te hoge concentraties formaldehyde. De vraag die moet worden beantwoord is of de overschrijding van de norm die de Gezondheidsraad ter bescherming van werknemers voor de blootstelling aan formaldehyde heeft gesteld, samen met de andere bewezenverklaarde onderdelen van de tenlastelegging – die samenvattend inhouden dat de zorgplicht ten aanzien van de blootstelling aan deze gevaarlijke, kankerverwekkende stof, is geschonden en de werknemers op geen enkele wijze daartegen zijn beschermd – leidt tot de vaststelling dat ernstige schade aan de gezondheid van de werknemers te verwachten was. Er is onderzoek gedaan naar meerdere ziektes die zouden kunnen optreden na blootstelling aan formaldehyde. Over neuskanker als een van die ziektes heeft de deskundige verklaard: “Het meeste bewijs voor kanker als gevolg van blootstelling aan formaldehyde bestaat er voor neuskanker. Voor neuskanker is zowel de probabiliteit als de causaliteit onderzocht. De WHO heeft geconcludeerd dat formaldehyde een risicofactor is voor neuskanker. Neuskanker ontstaat door directe inwerking van formaldehyde in de cellen. Als gevolg daarvan ontstaan laesies, beschadigingen van de oppervlakkige cellen. De klachten uiten zich vaak bij oudere werknemers die vele jaren aan de stof zijn blootgesteld. Neuskanker is een zeldzame ziekte, die in Nederland voorkomt bij 1 op de 100.000 personen. Wereldwijd is er consensus over dat deze vorm van kanker zich nog na 20-40 jaar na blootstelling kan openbaren. Daar is dus geen twijfel over. De relatie neuskanker en formaldehyde is evident. Stel dat de risicoblootstelling exact de grenswaarde is, dan zou men de risico’s kunnen gaan berekenen. Geïnterpreteerd naar deze casus: Neuskanker komt voor bij 1:100.000 personen. Stel: een werknemer van [bedrijf ] heeft 10 jaar gewerkt en is blootgesteld aan precies de grenswaarde van 0,150 mg/m3. Zijn kans op neuskanker is gedurende 10 jaar 10 keer zo groot. Dan kom je uit op een risico van 1:1000 de ziekte op te lopen. Dat is 100 keer meer dan het risico op neuskanker in de algemene bevolking. Dat is wel iets om met je werknemers te bespreken. Er zit echter wel een addertje onder het gras in die zin dat de Gezondheidsraad alleen uitspraken doet over risico’s op groepsniveau. Ze kunnen niet zo maar worden gebruikt voor individuele gevallen” . Naast wat de deskundige heeft verklaard over het risico op deze ziekte bij blootstelling aan formaldehyde, is het een feit van algemene bekendheid dat neuskanker een ziekte is die ernstige schade aan de gezondheid teweeg kan brengen. Neuskanker kan ook uitzaaien en of genezing dan mogelijk is, hangt van verschillende omstandigheden waaronder de plek van de uitzaaiing af. Formaldehyde is eerst geclassificeerd als verdacht van het veroorzaken van kanker en met ingang van 1 januari 2016 als kankerverwekkend. Desalniettemin heeft [bedrijf ] haar productieproces jarenlang ongewijzigd voortgezet en geen enkele adequate actie ondernomen om de blootstelling van haar werknemers aan te hoge concentraties formaldehyde te verminderen. Daarom en in aanmerking genomen de beschreven risico’s van blootstelling aan concentraties formaldehyde boven de grenswaarde, acht het hof wettig en overtuigend bewezen dat ernstige schade aan de gezondheid van de werknemers te verwachten was, in de zin dat ernstige gezondheidsschade bij de werknemers door de blootstelling aan formaldehyde kon optreden, en dat [bedrijf ] dat redelijkerwijs heeft moeten weten. Toerekenen aan [bedrijf ] Kunnen de door het hof bewezenverklaarde gedragingen redelijkerwijs worden toegerekend aan [bedrijf ] en heeft deze rechtspersoon aldus een strafbaar feit begaan? De verdediging heeft gesteld dat het opzet van de rechtspersoon per tenlastegelegd onderdeel moet worden beschouwd en dat kort gezegd [bedrijf ] niet telkens de aanmerkelijke kans op de ten laste gelegde handelingen bewust heeft aanvaard. De verdediging is tot de conclusie gekomen dat het wettig en overtuigend bewijs van het opzet ontbreekt. Bij de beantwoording van de vraag of verdachte strafrechtelijk aansprakelijk kan worden gesteld ter zake van het feitelijk leidinggeven aan door [bedrijf ] als rechtspersoon verrichte verboden gedragingen, dient eerst te worden vastgesteld of de rechtspersoon een strafbaar feit heeft begaan. Ingeval die vraag bevestigend wordt beantwoord, komt de vraag aan de orde of kan worden bewezen dat verdachte aan die gedraging feitelijk leiding heeft gegeven. In zijn arrest van 21 oktober 2003 (NJ 2006, 328) heeft de Hoge Raad geoordeeld dat een rechtspersoon kan worden aangemerkt als dader van een strafbaar feit indien de desbetreffende gedraging redelijkerwijs aan die rechtspersoon kan worden toegerekend. Die toerekening is afhankelijk van de concrete omstandigheden van het geval, waartoe mede behoort de aard van de (verboden) gedraging. Een belangrijk oriëntatiepunt bij de toerekening is of de gedraging heeft plaatsgevonden dan wel is verricht in de sfeer van de rechtspersoon. Een dergelijke gedraging kan in beginsel worden toegerekend aan de rechtspersoon. Van een gedraging in de sfeer van de rechtspersoon kan sprake zijn indien zich een of meer van de navolgende omstandigheden voordoen: het gaat om een handelen of nalaten van iemand die hetzij uit hoofde van een dienstbetrekking hetzij uit anderen hoofde werkzaam is ten behoeve van de rechtspersoon, de gedraging past in de normale bedrijfsvoering of taakuitoefening van de rechtspersoon, de gedraging is de rechtspersoon dienstig geweest in het door hem uitgeoefende bedrijf of in diens taakuitoefening, e rechtspersoon vermocht erover te beschikken of de gedraging al dan niet zou plaatsvinden en zodanig of vergelijkbaar gedrag werd blijkens de feitelijke gang van zaken door de rechtspersoon aanvaard of placht te worden aanvaard, waarbij onder bedoeld aanvaarden mede begrepen is het niet betrachten van de zorg die in redelijkheid van de rechtspersoon kon worden gevergd met het oog op de voorkoming van de gedraging. Ingeval de delictsomschrijving van het strafbare feit waarvan de rechtspersoon wordt verdacht, opzet vereist, kan dat opzet op verschillende manieren worden vastgesteld. Onder omstandigheden kan het opzet van een natuurlijke persoon aan een rechtspersoon worden toegerekend. Het opzet van een rechtspersoon kan onder omstandigheden bijvoorbeeld ook worden afgeleid uit het beleid van de rechtspersoon of de feitelijke gang van zaken binnen de rechtspersoon. (HR 26 april 2016, ECLI:NL:HR:2016:733, rov. 3.4.1 en 3.4.2.) Zoals hiervoor vastgesteld, was in ieder geval vanaf 2010 door de chemiekaart die bij het rapport van [facilitair bedrijf] was gevoegd en de daarna uitgevoerde RI&E’s, kenbaar dat op de glasafdeling werd gewerkt met een gevaarlijke stof, formaldehyde, die schadelijk kan zijn voor de gezondheid. Uit het rapport van 2 maart 2018 van [expertisebureau] blijkt dat evenwel nooit enige actie is ondernomen om de blootstelling aan formaldehyde nader in kaart te brengen of te beperken. Het hof is van oordeel dat de hiervoor besproken bewezenverklaarde onderdelen van de tenlastelegging redelijkerwijs kunnen worden toegerekend aan [bedrijf ] . De ten laste gelegde blootstelling aan formaldehyde heeft plaatsgevonden in de sfeer van de rechtspersoon, binnen het normale arbeidsproces op de glasafdeling, waarbij de grenswaarde gedurende lange tijd is overschreden en er op geen enkele wijze adequate maatregelen zijn getroffen om de blootstelling op de werkvloer te voorkomen of te verminderen. Dit nalaten is in die zin dienstig geweest aan de rechtspersoon dat er geen kosten hoefden te worden gemaakt voor beschermende maatregelen of andere maatregelen zoals vervanging van formaldehydehoudende lijm door een andere, veel duurdere, lijm zonder formaldehyde. Het hof acht bewezen dat [bedrijf ] als rechtspersoon het ten laste gelegde strafbare feit opzettelijk heeft begaan. Het hof verwijst hiervoor ook naar de conclusie onder het kopje Levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid, inhoudende dat uit het beleid van de rechtspersoon en de feitelijke gang van zaken kan worden afgeleid dat ondanks de blootstelling van werknemers van de glasafdeling aan te hoge concentraties formaldehyde, waarvan [bedrijf ] op de hoogte was, zij niet (op adequate wijze) heeft ingegrepen. Feitelijk leidinggeven door verdachte Bij de beoordeling van de vraag of verdachte als feitelijk leidinggevende kan worden aangemerkt, moet worden vooropgesteld dat uit de taalkundige betekenis van het begrip feitelijk leidinggeven enerzijds voortvloeit dat de enkele omstandigheid dat de verdachte bijvoorbeeld bestuurder van een rechtspersoon is, niet voldoende is om hem aan te merken als feitelijk leidinggever aan een door die rechtspersoon begaan strafbaar feit. Maar anderzijds is een dergelijke juridische positie geen vereiste, terwijl ook iemand die geen dienstverband heeft met de rechtspersoon feitelijk leidinggever kan zijn aan een door de rechtspersoon begaan strafbaar feit. Feitelijk leidinggeven zal vaak bestaan uit actief en effectief gedrag dat onmiskenbaar binnen de gewone betekenis van het begrip valt. Van feitelijk leidinggeven kan verder sprake zijn als de verboden gedraging het onvermijdelijke gevolg is van het algemene, door de verdachte (bijvoorbeeld als bestuurder) gevoerde beleid. Ook kan worden gedacht aan het leveren van een zodanige bijdrage aan een complex van gedragingen dat heeft geleid tot de verboden gedraging en het daarbij nemen van een zodanig initiatief dat de verdachte geacht moet worden aan die verboden gedraging feitelijke leiding te hebben gegeven. Niet is vereist dat een ander de fysieke uitvoeringshandelingen heeft verricht. Onder omstandigheden kan ook een meer passieve rol tot het oordeel leiden dat een verboden gedraging daardoor zodanig is bevorderd dat van feitelijk leidinggeven kan worden gesproken. Dat kan in het bijzonder het geval zijn bij de verdachte die bevoegd en redelijkerwijs gehouden is maatregelen te treffen ter voorkoming of beëindiging van verboden gedragingen en die zulke maatregelen achterwege laat. In feitelijk leidinggeven ligt een zelfstandig opzetvereiste op de verboden gedraging besloten. Voor dit opzet van de leidinggever geldt als ondergrens dat hij bewust de aanmerkelijke kans aanvaardt dat de verboden gedraging zich zal voordoen. Van het bewijs van dergelijke aanvaarding kan – in het bijzonder bij meer structureel begane strafbare feiten – ook sprake zijn indien wat de leidinggever bekend was over het begaan van strafbare feiten door de rechtspersoon rechtstreeks verband hield met de in de tenlastelegging omschreven verboden gedraging. De verdediging heeft aangevoerd dat verdachte zich niet bewust was van de aanmerkelijke kans dat werknemers aan een risicovolle situatie werden blootgesteld, gelet op zijn zware belasting binnen [bedrijf ] , de mogelijke onderkwalificatie voor de functie en zijn privéomstandigheden. Hij heeft die kans ook niet aanvaard, nu zijn vrouw en hijzelf ook op de betreffende afdeling werkten in dezelfde omstandigheden als de andere werknemers. Verdachte heeft verklaard dat hij in 1995 is begonnen bij [bedrijf ] en dat hij in de periode van 2013 tot en met 2017 enkele jaren de functie van plantmanager heeft vervuld. Tot 2015 was hij meer productiemanager en daarna lag het zwaartepunt meer bij zijn functie van plantmanager. [medeverdachte] was zijn leidinggevende. Op de verdeellijst van het rapport van [facilitair bedrijf] zijn de leidinggevenden van de glasafdeling, verdachte en [medeverdachte] , vermeld. Uit een emailstring van 28 juni 2010 blijkt dat verdachte het conceptrapport ‘Formaldehydemetingen op de werkplek van [bedrijf ] juni 2010’ aan [medeverdachte] heeft doorgestuurd. Verdachte schrijft in het betreffende bericht: “FYI Samen een keer doornemen?”. Ook zit in deze emailstring een e-mail van 23 juni 2010 van [naam ] van [facilitair bedrijf] aan verdachte, waarin zij onder andere schrijft: “Hierbij de conceptrapportage van de formaldehydemetingen op de werkplek bij de Pullingafdeling”, “Zou jij het rapport kritisch willen doornemen” en “We zijn nog bezig met het rapport van de emissiemetingen”. Verder bevat het dossier een e-mail van 24 september 2010, waarin verdachte aan [medeverdachte] meedeelt wat de kosten zijn van een nieuwe meting van formaldehyde met rapportage en aan [medeverdachte] vraagt of het bedrag van € 1.900 akkoord is. Verdachte stuurt [medeverdachte] hierna op 8 oktober 2010 een e-mail waarin hij schrijft dat de uitslag van de formaldehydemetingen nog steeds niet best is, dat daar een grote uitdaging ligt en dat “de formaldehyde vrij” (het hof begrijpt: het gaan werken met formaldehydevrije lijm) alleen maar meer van pas komt. Uit deze emailstring blijkt ook dat een conceptrapport van op 5 oktober 2010 uitgevoerde metingen van formaldehyde door [naam ] van [facilitair bedrijf] aan verdachte is gestuurd. [naam ] heeft daarbij aangegeven dat de formaldehydeconcentratie boven de grenswaarde ligt en dat de metingen, in tegenstelling tot die van juni 2010, betrouwbaar zijn. Juist bij de persoonsgebonden metingen van de medewerkers bij pulling zijn de hoogste concentraties formaldehyde vastgesteld, schrijft [naam ] in haar email. Verdachte heeft ook dit conceptrapport doorgestuurd aan [medeverdachte] . Daarnaast heeft verdachte in een e-mail van 17 juni 2010 aan [medeverdachte] melding ervan gemaakt dat het hem na de uitslag van de formaldehydemeting verstandig lijkt om versneld te kijken naar de optie van formaldehydevrij ureum. In de rapportages van [facilitair bedrijf] van juni en oktober 2010 gaat het uitsluitend over metingen van formaldehyde op de werkvloer/afdeling, inclusief persoonsgebonden metingen, en dus niet (ook) over emissiemetingen. Alleen al gezien de aard van de bedrijfsvoering en de omstandigheid dat intensief met lijm met een gevaarlijke stof werd gewerkt, lag bij de leidinggevenden de taak actief te onderzoeken of het ureum in de lijm schadelijk zou kunnen zijn voor de gezondheid en op zijn minst na te gaan of enige bescherming voor de werknemers noodzakelijk was. Dit klemt temeer, omdat de werknemers hierover ook vragen hebben gesteld, zoals blijkt uit de verklaringen van de [getuige 6] en [getuige 3] . [getuige 6] heeft ook verklaard dat hij het betreffende rapport en de andere RI&Erapporten heeft aangetroffen in de kast van verdachte. Uit de (concept)rapporten waarin tot directe beheersmaatregelen wordt geadviseerd en uit aangehaalde e-mails tussen verdachte en [medeverdachte] , kan worden afgeleid dat zij kennis hadden van de te hoge blootstelling aan formaldehyde op de werkvloer. Dat verdachte, zoals hij ter zitting in hoger beroep heeft verklaard, steeds in de veronderstelling is geweest dat de rapporten over te hoge concentraties formaldehyde betrekking hadden op de uitstoot van formaldehyde (naar buiten), acht het hof niet aannemelijk geworden. Niet alleen in de (concept)rapporten maar ook in de email van [naam ] van [facilitair bedrijf] aan verdachte bij het versturen van het eerste conceptrapport, staat duidelijk vermeld dat het gaat om metingen van formaldehyde op de werkplek. [naam ] geeft daarbij ook expliciet aan dat zij nog bezig zijn met het rapport over de emissiemetingen. Het hof acht niet aannemelijk dat er sprake zou zijn van een (jarenlang) misverstand. Zoals getuige [naam ] heeft verklaard heeft formaldehyde een laag kookpunt van ongeveer 23 graden Celsius en is het gevaarlijk omdat het kankerverwekkend is. Volgens [naam ] is verdachte als opdrachtgever van [bedrijf ] hiervan op de hoogte geweest. [naam ] heeft met verdachte ook gesproken over de grenswaarde. Voorafgaand aan de metingen in juni 2010 heeft zij [bedrijf ] in [plaats 1] bezocht en gesproken met verdachte. Verdachte heeft het productieproces uitgelegd en verteld dat daarbij formaldehyde vrijkomt. Verdachte heeft [naam ] verzocht de formaldehyde in kaart te brengen en daarvoor metingen van de blootstelling aan formaldehyde te doen. [naam ] heeft bij die metingen een aanzienlijke overschrijding van de grenswaarde vastgesteld. Daarnaast heeft [getuige 8] verklaard dat [medeverdachte] “letterlijk” tegen hem heeft gezegd dat hij niet op de afdeling kwam omdat het volgens hem niet veilig was. Dit was in de periode dat hij er net was. [getuige 8] schat dat dit in 2010 was. Naar het oordeel van het hof waren verdachte en [medeverdachte] zich door dit alles, op zijn minst, bewust van de aanmerkelijke kans dat sprake was van blootstelling van de werknemers aan een te hoge concentratie van formaldehyde. Verdachte had als leidinggevende binnen [bedrijf ] in zijn functies de mogelijkheid tegen blootstelling aan gevaarlijke stoffen maatregelen te nemen. Hij was zich bewust van de aanmerkelijke kans dat er een gevaarlijke stof in de lucht op de glasafdeling vrijkwam en dat werknemers hieraan in te hoge concentraties werden blootgesteld. Hij heeft door zijn passieve houding en het nalaten van het treffen van adequate maatregelen het gevolg daarvan, dat ernstige schade aan de gezondheid van de werknemers van de afdeling spinning en pulling te verwachten was, op de koop toegenomen. Hierdoor is sprake van opzettelijk handelen. Het hof is van oordeel dat verdachte feitelijk leiding heeft gegeven aan het door [bedrijf ] gepleegde strafbare feit. Bewezenverklaring Het hof acht op grond van de inhoud van wettige bewijsmiddelen, wettig en overtuigend bewezen dat verdachte het tenlastegelegde heeft begaan, te weten: [bedrijf ] één of meerdere malen in de periode van januari 2013 tot en met 18 oktober 2017, in de [gemeente] , als werkgever in de zin van artikel 1 van de Arbeidsomstandighedenwet, al dan niet opzettelijk, handelingen heeft verricht en /of nagelaten in strijd met voormelde wet en /of de daarop berustende bepalingen, immers heeft [bedrijf ] in nader te noemen periode(s) op de Glasafdeling (“Spinning en Pulling”) van het bedrijf van [bedrijf ] aan de [straat] aldaar, zijnde een arbeidsplaats als bedoeld in artikel 1, derde lid, onder g, van genoemde wet, door een of meer werknemers in de zin van genoemde wet, te weten [werknemer] en/of [getuige 3] en/of [werknemer] en/of [werknemer] en/of [getuige 7] en/of andere werknemers arbeid doen of te laten verrichten, bestaande die arbeid uit het - zakelijk weergegeven - vervaardigen van filterdoek, en bij welk proces formaldehyde(bevattende lijm) werd toegepast, terwijl niet was/werd voldaan aan artikel 3, eerste lid, aanhef en onder a, van de Arbeidsomstandighedenwet, immers had [bedrijf ] één of meermalen in de periode van januari 2013 tot en met 18 oktober 2017 als werkgever niet gezorgd voor de veiligheid en /of de gezondheid van genoemde werknemers en/of andere werknemers inzake alle met de arbeid verbonden aspecten met betrekking tot de toepassing van formaldehyde(bevattende lijm) bij - zakelijk weergegeven - het vervaardigen van filterdoek op genoemde afdeling en /of daartoe geen beleid gevoerd dat was gericht op zo goed mogelijke arbeidsomstandigheden en /of die arbeid op die afdeling niet zodanig had georganiseerd dat daarvan geen nadelige invloed uitging op de veiligheid en /of de gezondheid van die werknemers en /of artikel 13, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet, immers had [bedrijf ] één of meermalen in de periode van januari 2013 tot en met 18 oktober 2017 als werkgever ten aanzien van de naleving van zijn verplichtingen op grond van de Arbeidsomstandighedenwet met betrekking tot - zakelijk weergegeven - het vervaardigen van filterdoek, bij welk proces formaldehyde(bevattende lijm) werd toegepast nagelaten zich te laten bijstaan door een of meer deskundige werknemers en /of artikel 13, vierde lid, van de Arbeidsomstandighedenwet, immers beschikten werknemers één of meermalen in de periode van januari 2013 tot en met 18 oktober 2017 niet over een zodanige deskundigheid, ervaring en uitrusting en/of waren niet zodanig in aantal en/of waren niet gedurende zo veel tijd beschikbaar en/of zodanig georganiseerd, dat zij de bijstand (bedoeld in artikel 13, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet) naar behoren konden verlenen en /of artikel 4.1b, eerste lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit, immers had [bedrijf ] één of meermalen in de periode van januari 2013 tot en met 18 oktober 2017 als werkgever in gevallen waarin genoemde werknemers en/of andere werknemers werden of konden worden blootgesteld aan gevaarlijke stoffen, te weten formaldehyde(bevattende lijm) nagelaten te zorgen voor een doeltreffende bescherming van de gezondheid en /of veiligheid van die werknemers en /of artikel 4.1c, eerste lid, aanhef en onder b en /of onder e van het Arbeidsomstandighedenbesluit, immers werd één of meermalen in de periode van januari 2013 tot en met 18 oktober 2017 in gevallen waarbij arbeid werd verricht, te weten - zakelijk weergegeven - het vervaardigen van filterdoek, waarbij genoemde werknemers en/of andere werknemers werden of konden worden blootgesteld aan gevaarlijke stoffen, te weten formaldehyde(bevattende lijm), in het kader van artikel 3 van de Arbeidsomstandighedenwet, nagelaten dat blootstelling van die werknemers aan die gevaarlijke stof werd voorkomen of geminimaliseerd door gebruik te maken van adequate arbeidsmiddelen (b) en /of de mate en /of de duur van blootstelling te minimaliseren (e) en /of artikel 4.4 eerste lid van het Arbeidsomstandighedenbesluit, immers was één of meermalen in de periode van januari 2013 tot en met 18 oktober 2017, terwijl uit de resultaten van de beoordeling, bedoeld in artikel 4.2 van het Arbeidsomstandighedenbesluit, bleek dat er gevaar voor de veiligheid of de gezondheid van genoemde werknemers en/of andere werknemers bestond, nagelaten doeltreffende maatregelen te nemen om te voorkomen dat genoemde werknemers en/of andere werknemers bij hun arbeid, te weten - zakelijk weergegeven - het vervaardigen van filterdoek, konden worden blootgesteld aan gevaarlijke stoffen, te weten formaldehyde (bevattende lijm), in zodanige mate, dat hun veiligheid in gevaar kon worden gebracht of dat schade kon worden toegebracht aan hun gezondheid en/of artikel 4.10d, eerste lid, aanhef en onder a en/of onder d, van het Arbeidsomstandighedenbesluit, immers werd een of meermalen in de periode van januari 2013 tot en met 18 oktober 2017 in gevallen waarbij arbeid werd verricht, te weten - zakelijk weergegeven - het vervaardigen van filterdoek, waarbij genoemde werknemers en/of andere werknemers werden of konden worden blootgesteld aan gevaarlijke stoffen, te weten formaldehyde(bevattende lijm), nagelaten dat in overeenstemming met artikel 8 van de Arbeidsomstandighedenwet voorlichting en /of onderricht werd gegeven, waarbij ten minste aandacht werd besteed aan de mogelijke gevaren voor de veiligheid en de gezondheid die waren verbonden aan het werken met formaldehyde (bevattende lijm) op grond van de resultaten van de beoordeling, bedoeld in artikel 4.2 van het Arbeidsomstandighedenbesluit (a) en/of de te treffen voorzorgsmaatregelen om blootstelling te voorkomen of te beperken tot een zo laag mogelijk niveau (d) en /of artikel 4.13, aanhef en onder b en /of onder c en /of onder d en /of onder f, van het Arbeidsomstandighedenbesluit, immers werd één of meermalen in de periode van januari 2016 tot en met 18 oktober 2017 in gevallen waarbij arbeid werd verricht, te weten - zakelijk weergegeven - het vervaardigen van filterdoek, waarbij genoemde werknemers en/of andere werknemers werden of konden worden blootgesteld aan kankerverwekkende stoffen of aan mutagene stoffen of aan stoffen die vrijkomen bij kankerverwekkende processen, te weten formaldehyde(bevattende lijm of lucht), nagelaten dat met betrekking tot deze stoffen of processen in de risico-inventarisatie en -evaluatie, bedoeld in artikel 5 van de Arbeidsomstandighedenwet en in aanvulling op artikel 4.2 van het Arbeidsomstandighedenbesluit, de volgende gegevens , althans een of meer van de volgende gegevens werden opgenomen: de hoeveelheid van die kankerverwekkende of mutagene stof die per jaar pleegt te worden vervaardigd of gebruikt dan wel aanwezig pleegt te zijn in verband met de opslag respectievelijk de frequentie waarmee een proces per jaar pleegt te worden toegepast (b) en /of de soort arbeid die met die kankerverwekkende of mutagene stof pleegt te worden verricht of waarbij het kankerverwekkende proces pleegt te worden toegepast (c) en /of het aantal werknemers dat aan een/die kankerverwekkende of mutagene stof of een kankerverwekkend proces pleegt te worden blootgesteld of kan worden blootgesteld (d) en /of de persoonlijke beschermingsmiddelen die worden gebruikt bij die arbeid waarbij werknemers worden of kunnen worden blootgesteld aan die kankerverwekkende of mutagene stoffen of aan stoffen die vrijkomen bij kankerverwekkende processen (f) en /of artikel 4.16, derde lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit, immers werd één of meermalen in of omstreeks de periode van 1 januari 2016 tot en met september 2017 bij overschrijding(en) van de grenswaarden met betrekking tot in de Arbeidsomstandighedenregeling aangewezen kankerverwekkende stoffen of mutagene stoffen of stoffen die vrijkomen bij een kankerverwekkend proces, te weten formaldehyde(bevattende lijm of lucht), met inachtneming van de artikelen 4.17 en 4.18 van het Arbeidsomstandighedenbesluit, nagelaten onverwijld doeltreffende maatregelen te nemen om de concentratie terug te brengen tot beneden die waarde, terwijl daardoor, naar [bedrijf ] wist of redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van die [werknemer] en/of [getuige 3] en/of [werknemer] en/of [werknemer] en/of [getuige 7] en/of andere werknemers ontstond of te verwachten was, zulks terwijl verdachte tot bovenomschreven feit(en) opdracht heeft gegeven en/of aan welke bovenomschreven verboden gedraging ( en ) verdachte feitelijke leiding heeft gegeven. Het hof spreekt verdachte vrij van die onderdelen van de tenlastelegging die hierboven niet bewezen zijn verklaard. Strafbaarheid van het bewezenverklaarde Het bewezenverklaarde levert op: feitelijke leidinggeven aan opzettelijke overtreding van een voorschrift gesteld bij of krachtens artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet, begaan door een rechtspersoon, meermalen gepleegd . Strafbaarheid van verdachte Verdachte is strafbaar omdat geen omstandigheid is gebleken of aannemelijk geworden die maakt dat verdachte niet strafbaar is. Oplegging van straf en/of maatregel Het standpunt van de advocaat-generaal De advocaat-generaal heeft gevorderd aan verdachte op te leggen een gevangenisstraf van drie maanden voorwaardelijk, met een proeftijd van één jaar, en een taakstraf van 180 uren. Hierbij heeft de advocaat-generaal onder andere rekening gehouden met overschrijding van de redelijke termijn in hoger beroep van twee en een half jaar. Het standpunt van de verdediging De raadsman heeft verzocht bij een bewezenverklaring te volstaan met de oplegging van een voorwaardelijke geldboete of taakstraf met een proeftijd van één jaar. De raadsman heeft hierbij gewezen op de overschrijding van de redelijke termijn in zowel eerste aanleg als hoger beroep en betoogd dat de rechtbank weliswaar rekening heeft gehouden met het lange tijdsverloop, maar niet is ingegaan op het verweer van de verdediging dat de redelijke termijn van berechting is overschreden. Ook pleiten de arbeidsomstandigheden van verdachte zelf, zijn algehele houding – zoals ook blijkt uit het reclasseringsrapport –, het ontbreken van eigen voordeel en het hebben van een blanco strafblad voor een dergelijke afdoening. Het oordeel van het hof Het hof heeft in hoger beroep de op te leggen straffen bepaald op grond van de ernst van de feiten en de omstandigheden waaronder deze zijn begaan en gelet op de persoon van verdachte. Het hof heeft daarbij in het bijzonder het volgende in beschouwing genomen. [bedrijf ] , het bedrijf waar verdachte als leidinggevende werkte, heeft jarenlang werknemers op de glasafdeling laten werken, terwijl zij werden blootgesteld aan te hoge concentraties formaldehyde. Deze gevaarlijke stof is per 1 januari 2016 als kankerverwekkend aangemerkt. Daarvoor was de stof al als Zeer Zorgwekkende Stof geclassificeerd. Ondanks waarschuwingen op bijvoorbeeld een chemiekaart en rapportages over de blootstelling aan te hoge concentraties formaldehyde op de afdeling “spinning en pulling”, is binnen het bedrijf geen actie ondernomen om de blootstelling op de werkvloer in kaart te brengen en adequate en doeltreffende maatregelen te nemen om deze te voorkomen dan wel te minimaliseren. Hierdoor zijn de werknemers van die afdeling jarenlang onnodig bij het arbeidsproces blootgesteld aan te hoge concentraties van deze gevaarlijke stof. Er zijn geen persoonlijke beschermingsmiddelen ingezet om de werknemers te beschermen en ook is geen voorlichting gegeven over het werken met formaldehyde. De meeste werknemers wisten niet dat deze stof vrijkwam bij het arbeidsproces en zij die het wel wisten werd verteld dat het geen kwaad kon. Pas in oktober 2017, na sluiting van de afdeling door de arbeidsinspectie, zijn de werknemers hierover ingelicht. Een arts die als deskundige heeft gerapporteerd over de risico’s van blootstelling aan formaldehyde en die daarover aanvullend vragen heeft beantwoord bij de rechtercommissaris, heeft verklaard dat blootstelling aan formaldehyde een risicofactor is voor neuskanker. Het kan jaren duren voordat deze ziekte zich openbaart. Of de betreffende werknemers ziek worden ten gevolge van de blootstelling is nu niet duidelijk, maar zij verkeren inmiddels al wel jaren in onzekerheid hierover. Het lag in de sfeer van de bedrijfsvoering van [bedrijf ] en in de leidinggevende functie van verdachte om blootstelling aan te hoge concentraties formaldehyde op de werkvloer te voorkomen en het hof rekent het verdachte aan dat hij en zijn collega’s daar geen actie op hebben ondernomen. Het hof houdt er anderzijds rekening mee dat binnen het bedrijf inmiddels wel actie is ondernomen. De fabriek is al geruime tijd gesloten en de werknemers is een aanbod gedaan om in ieder geval een bedrag uitgekeerd te krijgen om schade door ondervonden angst te compenseren. Daarnaast zijn bij een notaris documenten gedeponeerd die eventueel van belang kunnen zijn bij nog te voeren letselschadeprocedures, zodat die documenten beschikbaar blijven voor de werknemers. Verder houdt het hof rekening ermee dat verdachte, ook gelet op zijn ten opzichte van de medeverdachte ondergeschikte positie binnen [bedrijf ] , niet degene is geweest die ervoor heeft gekozen ten koste van de gezondheid van de werknemers voorrang te geven aan de economische belangen van het bedrijf. Hij heeft naar het oordeel van het hof de situatie op zijn beloop gelaten en daardoor nagelaten maatregelen te nemen. Verdachte is niet eerder veroordeeld voor een soortgelijk feit en de strafprocedure heeft een lang tijdsverloop gekend. Hoewel de ernst van het feit in beginsel oplegging van een onvoorwaardelijke gevangenisstraf rechtvaardigt, zal het hof geen onvoorwaardelijke gevangenisstraf aan verdachte opleggen. In beginsel acht het hof een gevangenisstraf van zes maanden voorwaardelijk, met een proeftijd van één jaar en een taakstraf van 240 uren subsidiair 120 dagen hechtenis, met aftrek van voorarrest, passend. Verdachte is op 26 juni 2018 in verzekering gesteld waarna de rechtbank op 25 februari 2021 vonnis heeft gewezen. De redelijke termijn in eerste aanleg is hiermee met ongeveer acht maanden overschreden. Ook in hoger beroep is de redelijke termijn overschreden. Verdachte heeft op 11 maart 2021 hoger beroep ingesteld en het hof doet op 14 januari 2026, na vier jaar en ongeveer tien maanden, uitspraak. De overschrijding in hoger beroep bedraagt hiermee ongeveer 34 maanden. Vanwege de overschrijding van de redelijke termijn in eerste aanleg en hoger beroep, past het hof strafkorting toe. Het hof acht oplegging van een gevangenisstraf van drie maanden voorwaardelijk, met een proeftijd van één jaar en een taakstraf van 180 uren subsidiair 90 dagen hechtenis, passend en geboden. De schade van de benadeelden De vordering van de benadeelde partijen De volgende oud-werknemers hebben zich in eerste aanleg als benadeelde partij gevoegd in dit strafproces: [benadeelde partij 46] [benadeelde partij 47] [benadeelde partij 48] [benadeelde partij 36] [benadeelde partij 49] [benadeelde partij 38] [benadeelde partij 50] [benadeelde partij 51] [benadeelde partij 52] [benadeelde partij 13] [benadeelde partij 25] [benadeelde partij 53] [benadeelde partij 54] [benadeelde partij 55] [benadeelde partij 56] [benadeelde partij 57] [benadeelde partij 42] [benadeelde partij 58] [benadeelde partij 59] [benadeelde partij 60] [benadeelde partij 61] [benadeelde partij 62] [benadeelde partij 17] [benadeelde partij 63] [benadeelde partij 28] [benadeelde partij 64] [benadeelde partij 11] [benadeelde partij 65] [benadeelde partij 66] [benadeelde partij 10] [werknemer] [benadeelde partij 27] [benadeelde partij 67] [benadeelde partij 68] [benadeelde partij 16] [benadeelde partij 69] [benadeelde partij 4] [benadeelde partij 70] [benadeelde partij 72] [benadeelde partij 8] [benadeelde partij 73] [benadeelde partij 74] [benadeelde partij 75] [benadeelde partij 21] [benadeelde partij 76] [benadeelde partij 77] [benadeelde partij 78] [benadeelde partij 22] [benadeelde partij 79] [benadeelde partij 80] [benadeelde partij 81] [benadeelde partij 82] [benadeelde partij 31] [benadeelde partij 83] [benadeelde partij 5] [benadeelde partij 3] [benadeelde partij 84] [benadeelde partij 85] [benadeelde partij 86] [benadeelde partij 87] [benadeelde partij 88] [getuige 7] [benadeelde partij 45] [benadeelde partij 6] [benadeelde partij 43] [benadeelde partij 89] [benadeelde partij 90] [benadeelde partij 91] [benadeelde partij 92] [benadeelde partij 93] [benadeelde partij 94] [benadeelde partij 95] [benadeelde partij 96] [benadeelde partij 97] [benadeelde partij 98] [benadeelde partij 99] [benadeelde partij 41] [benadeelde partij 100] [werknemer] [benadeelde partij 19] [benadeelde partij 7] [benadeelde partij 101] [benadeelde partij 12] [benadeelde partij 35] [benadeelde partij 32] [benadeelde partij 44] [benadeelde partij 23] [benadeelde partij 30] [benadeelde partij 102] [benadeelde partij 103] [benadeelde partij 104] [benadeelde partij 105] [benadeelde partij 9] [benadeelde partij 106] [benadeelde partij 107] [benadeelde partij 108] [benadeelde partij 109] [benadeelde partij 110] [benadeelde partij 111] [benadeelde partij 112] [benadeelde partij 113] [getuige 3] [benadeelde partij 114] [benadeelde partij 115] De benadeelde partijen vorderen verdachte te veroordelen om schadevergoeding te betalen voor geleden materiële en/of immateriële schade. Bij vonnis waarvan beroep zijn de benadeelde partijen niet-ontvankelijk verklaard in de vordering tot schadevergoeding, op de grond dat het in de gelegenheid stellen de vorderingen, die gemotiveerd zijn betwist, nader te concretiseren en te onderbouwen tot een onevenredige belasting van het strafproces leidt. In hoger beroep heeft een aantal van de benadeelde partijen die zich in eerste aanleg hebben gevoegd door middel van een formulier laten weten de vordering te handhaven. De meesten van hen hebben de vordering echter niet gehandhaafd in zowel de zaak van verdachte als die van [medeverdachte] en vaak slechts één formulier betrekking hebbend op een van beide zaken ingediend. Het hof vat de indiening van het handhavingsformulier in die gevallen zo op dat de benadeelde partijen kennelijk hebben bedoeld de vordering in beide zaken te handhaven. In hoger beroep hebben de volgende benadeelde partijen hun vordering in beide zaken schriftelijk gehandhaafd: [benadeelde partij 7] [benadeelde partij 4] [benadeelde partij 8] [benadeelde partij 9] [benadeelde partij 10] [benadeelde partij 11] [benadeelde partij 12] [benadeelde partij 13] [benadeelde partij 14] R.H.F. [benadeelde partij 69] [benadeelde partij 16] [benadeelde partij 17] [benadeelde partij 5] [benadeelde partij 18] [werknemer] [benadeelde partij 19] [benadeelde partij 20] [benadeelde partij 21] [benadeelde partij 22] [benadeelde partij 23] [benadeelde partij 24] [benadeelde partij 8] [benadeelde partij 25] [benadeelde partij 26] [benadeelde partij 27] [benadeelde partij 28] [benadeelde partij 29] [benadeelde partij 30] [benadeelde partij 31] [benadeelde partij 24] [benadeelde partij 32] [benadeelde partij 33] [benadeelde partij 34] [benadeelde partij 22] [benadeelde partij 35] [benadeelde partij 36] [benadeelde partij 37] [benadeelde partij 38] [benadeelde partij 39] [benadeelde partij 40] [benadeelde partij 41] [benadeelde partij 42] [benadeelde partij 43] [benadeelde partij 8] [benadeelde partij 44] [benadeelde partij 45] [werknemer] Daarnaast zijn ter terechtzitting van het hof verschenen de benadeelde partijen [benadeelde partij 1] , [benadeelde partij 2] , [benadeelde partij 3] , [benadeelde partij 4] , [benadeelde partij 5] en [benadeelde partij 6] . Ook deze personen hebben aangegeven dat, voor zover nog niet schriftelijk gedaan, zij de vordering in hoger beroep handhaven. De advocaat-generaal heeft zich op het standpunt gesteld dat de benadeelde partijen nietontvankelijk dienen te worden verklaard in hun vordering tot schadevergoeding. De verdediging heeft datzelfde standpunt ingenomen. Het hof stelt met de rechtbank vast dat de benadeelde partijen uiteenlopende bedragen hebben gevorderd en dat veel benadeelde partijen geen concreet bedrag hebben genoemd. Bij sommige benadeelde partijen is sprake van lichamelijke klachten, maar de meeste benadeelde partijen hebben te kennen gegeven dat sprake is van angst voor het ontwikkelen van lichamelijke klachten en dat die angst (veel) stress met zich meebrengt. Sommige benadeelde partijen hebben jarenlang fulltime op de glasafdeling gewerkt, zonder te weten dat zij aan een gevaarlijke stof werden blootgesteld. Andere benadeelde partijen hebben een korte periode op de afdeling gewerkt. Hoe dan ook, zijn alle benadeelde partijen geschrokken van het bericht dat zij tijdens hun werk zijn blootgesteld aan een kankerverwekkende stof en dat zij het risico lopen ernstig ziek te worden. Hoewel onzeker is of, dan wel welke benadeelde partijen ziek zullen worden, welke lichamelijke klachten zij zullen ontwikkelen en op welke termijn, wilde [bedrijf ] een gebaar maken richting de getroffenen. Met een aantal benadeelde partijen heeft zij een vaststellingsovereenkomst gesloten. Die benadeelde partijen hebben inmiddels een bedrag uitgekeerd gekregen ter compensatie van de angstschade. Om de vorderingen toe te kunnen wijzen moet het hof uiteenlopende vragen beantwoorden, waaronder: heeft de benadeelde partij in de tenlastegelegde periode op de betreffende afdeling gewerkt? zo ja, hoe lang en hoe vaak? is er een concreet bedrag gevorderd en hoe is dit bedrag berekend? is er een vaststellingsovereenkomst met de benadeelde partij gesloten? Het beantwoorden van deze en andere vragen en het in de gelegenheid stellen van de benadeelde partijen om de vorderingen nader te concretiseren en onderbouwen, leidt tot een onevenredige belasting van de strafrechtelijke procedure, ook nu de vorderingen gemotiveerd zijn betwist. Het hof biedt daarom de benadeelde partijen niet die gelegenheid. Het hof ziet evenwel het belang van de benadeelde partijen bij het voeren van een (letselschade)procedure bij de burgerlijke rechter. Het hof zal om die reden de benadeelde partijen in de vorderingen niet-ontvankelijk verklaren. Hierdoor houden zij de mogelijkheid de vorderingen aan de burgerlijke rechter voor te leggen. Wetsartikelen De straf is gebaseerd op de artikelen 9, 14a, 14b, 14c, 22c, 22d, 51 en 57 van het Wetboek van Strafrecht, de artikelen 1, 2 en 6 van de Wet op de economische delicten en artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet. Deze voorschriften zijn toegepast, zoals zij golden op het moment van het bewezenverklaarde. BESLISSING Het hof: Vernietigt het vonnis waarvan beroep en doet opnieuw recht: Verklaart zoals hiervoor overwogen bewezen dat de verdachte het tenlastegelegde heeft begaan. Verklaart niet bewezen hetgeen de verdachte meer of anders is tenlastegelegd dan hierboven is bewezenverklaard en spreekt de verdachte daarvan vrij. Verklaart het bewezenverklaarde strafbaar, kwalificeert dit als hiervoor vermeld en verklaart de verdachte strafbaar. Veroordeelt de verdachte tot een gevangenisstraf voor de duur van 3 (drie) maanden . Bepaalt dat de gevangenisstraf niet ten uitvoer zal worden gelegd, tenzij de rechter later anders mocht gelasten omdat de verdachte zich vóór het einde van een proeftijd van 1 (één) jaar aan een strafbaar feit heeft schuldig gemaakt. Veroordeelt de verdachte tot een taakstraf voor de duur van 180 (honderdtachtig) uren , indien niet naar behoren verricht te vervangen door 90 (negentig) dagen hechtenis . Beveelt dat de tijd die door de verdachte vóór de tenuitvoerlegging van deze uitspraak in enige in artikel 27, eerste lid, van het Wetboek van Strafrecht bedoelde vorm van voorarrest is doorgebracht, bij de uitvoering van de opgelegde taakstraf in mindering zal worden gebracht, volgens de maatstaf van twee uren taakstraf per in voorarrest doorgebrachte dag, voor zover die tijd niet reeds op een andere straf in mindering is gebracht. Vorderingen tot schadevergoeding Bepaalt dat de benadeelde partijen zoals hiervoor bij naam genoemd die de vorderingen tot schadevergoeding in hoger beroep hebben gehandhaafd, niet-ontvankelijk zijn in de vorderingen en dat de benadeelde partijen de vorderingen slechts bij de burgerlijke rechter kunnen aanbrengen. Bepaalt dat de benadeelde partijen en de verdachte hun eigen kosten dragen. Dit arrest is gewezen door mr. N.C. van Lookeren Campagne, voorzitter, mr. M.L. Plas en mr. T. Bertens, raadsheren, in aanwezigheid van de griffier mr. Y.A. Hoekstra en is uitgesproken op de openbare zitting van het hof van 14 januari 2026. Proces-verbaal van het in dezelfde zaak voorgevallene ter openbare terechtzitting van het gerechtshof van 14 januari 2026. Tegenwoordig: mr. N.C. van Lookeren Campagne, voorzitter, mr. M. Klappe, advocaat-generaal, mr. R. Jansen, griffier. De voorzitter doet de zaak uitroepen. De verdachte is niet in de zaal van de terechtzitting aanwezig. De voorzitter sluit het onderzoek ter terechtzitting en spreekt het arrest uit. Waarvan is opgemaakt dit proces-verbaal, dat door de voorzitter en de griffier is vastgesteld en ondertekend. Wanneer hierna wordt verwezen naar dossierpagina’s, zijn dit pagina’s uit het dossier van de [inspectie 1] , Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, van het onderzoek Lancaster met nummer 6640-2017-1730 van 3 oktober 2018. Tenzij hieronder anders wordt vermeld, wordt steeds verwezen naar bladzijden van een in de wettelijke vorm, door daartoe bevoegde personen, opgemaakt proces-verbaal. SHEQ-handleiding [plaats 1] , pagina 1089-1091. Proces-verbaal van (1e) verhoor verdachte [medeverdachte] d.d. 26 juni 2018, pagina 39. Proces-verbaal van (1e) verhoor verdachte [medeverdachte] d.d. 26 juni 2018, pagina 40. Proces-verbaal van verhoor [getuige 5] d.d. 11 juli 2018, pagina 394; organogram ‘Manufacturing [plaats 1] , Netherlands’, pagina 1157; organogram ‘Manufacturing Europe’, pagina 1156. Proces-verbaal algemeen dossier Lancaster, pagina’s 5 en 6. Proces-verbaal zaaksdossier 1, pagina 114 onderaan. Het proces-verbaal van verhoor [getuige 1] d.d. 19 maart 2018, pagina 321. Het proces-verbaal van verdenking d.d. 13 februari 2018, pagina 13 en 14. Het proces-verbaal analyse meetrapporten blootstelling [bedrijf ] , pagina 533-537; het rapport Luchtmetingen formaldehyde Spinning/Pulling [bedrijf ] in [plaats 1] d.d. 15 november 2008, pagina 738-752. Het rapport van [facilitair bedrijf] Formaldehydemetingen op de werkplek van [bedrijf ] oktober 2010 d.d. 7 oktober 2020 en bijlage 4 Chemiekaart formaldehyde, pagina 753-764. Het proces-verbaal van bevindingen onderzoek Risico-Inventarisatie en -Evaluaties (RI&E’s) d.d. 22 mei 2018, pagina 546. Het proces-verbaal van bevindingen onderzoek Risico-Inventarisatie en -Evaluaties (RI&E’s) d.d. 22 mei 2018, pagina 554. Het proces-verbaal van bevindingen onderzoek Risico-Inventarisatie en -Evaluaties (RI&E’s) d.d. 22 mei 2018, pagina 555. Het proces-verbaal van verhoor [getuige 3] d.d. 5 april 2018, pagina 391. Het proces-verbaal van verhoor [getuige 11] d.d. 30 april 2018, pagina 351. Het proces-verbaal deskundigheid Arbeidsomstandighedenwet medewerkers [bedrijf ] d.d. 1 augustus 2018, pagina 560. Het proces-verbaal van verhoor [getuige 5] d.d. 11 juli 2018, pagina’s 394-396. Het proces-verbaal van verhoor [getuige 5] bij de raadsheer-commissaris d.d. 19 december 2022. Het proces-verbaal van verhoor [getuige 6] d.d. 4 juli 2018, pagina’s 409-410. Rapport [expertisebureau] d.d. 3 maart 2018, pagina’s 15, 16/50; en het proces-verbaal, pagina’s 891 en 892. Proces-verbaal van bevindingen tap, pagina 643. Rapport [expertisebureau] d.d. 3 maart 2018, pagina 13/50; proces-verbaal, pagina 889. Het proces-verbaal van verhoor [getuige 3] d.d. 5 april 2018, pagina 391. Het proces-verbaal bevindingen verhoor werknemers [bedrijf ] d.d. 15 maart 2018, pagina 625. Het proces-verbaal van verhoor [getuige 8] d.d. 4 april 2018, pagina’s 369 en 371. Het proces-verbaal van verhoor getuige [benadeelde partij 12] d.d. 31 mei 2018, pagina 417. Het proces-verbaal van bevindingen onderzoek Risico-Inventarisatie en -Evaluaties (RI&E’s) d.d. 22 mei 2018, pagina 554. Het proces-verbaal van bevindingen onderzoek Risico-Inventarisatie en -Evaluaties (RI&E’s) d.d. 22 mei 2018, pagina 555-556; proces-verbaal van verhoor getuige [rapporteur] d.d. 24 mei 2018, pagina 440. Meetrapport Formaldehyde en kleurstof [bedrijf ] te [plaats 1] , afdeling spinning en pulling, van [rapporteur] van [adviesbureau] d.d. 29 september 2017, pagina’s 775-779. Meetrapport Formaldehyde en kleurstof [bedrijf ] te [plaats 1] , afdeling spinning en pulling, van [rapporteur] van [adviesbureau] d.d. 17 oktober 2017, pagina’s 783 en 785. Het proces-verbaal van (2e) verhoor verdachte [medeverdachte] d.d. 26 juni 2018, pagina 49; het proces-verbaal van (2e) verhoor [verdachte] d.d. 26 juni 2018, pagina 85. Het proces-verbaal van verdenking d.d. 14 februari 2018, pagina 14. Het proces-verbaal van verhoor getuige-deskundige [deskundige 1] , afgenomen door de rechter-commissaris op 9 december 2020, pagina 3. Het proces-verbaal van verhoor getuige-deskundige [deskundige 1] , afgenomen door de rechter-commissaris op 9 december 2020, pagina 7. Het proces-verbaal van verhoor getuige-deskundige [deskundige 1] , afgenomen door de rechter-commissaris op 9 december 2020, pagina’s 8, 9 en 10. Het proces-verbaal van (1e) verhoor [verdachte] d.d. 26 juni 2018, pagina 74, 76 en 78. Het rapport van [facilitair bedrijf] Service ‘Formaldehydemetingen op de werkplek van [bedrijf ] oktober 2010’ d.d. 7 oktober 2020, pagina 753. E-mail van [verdachte] aan [medeverdachte] van 28 juni 2010 inclusief het rapport ‘Formaldehydemetingen op de werkplek van [bedrijf ] juni 2010’ als bijlage, pagina 1392-1403. E-mail van [verdachte] aan [medeverdachte] van 24 september 2010, pagina 1449. E-mail van [verdachte] aan [medeverdachte] van 8 oktober 2010, pagina 1409-1410. De e-mail van 8 oktober 2010 vermeldt als attachment: 10.78.0193 Formaldehyde arbo.pdf; zie ook het referentienummer in het rapport Formaldehydemetingen op de werkplek van [bedrijf ] oktober 2010, pagina 753. E-mail van [verdachte] aan [medeverdachte] van 17 juni 2010, pagina 1411. Proces-verbaal verhoor [getuige 10] d.d. 15 mei 2018, pagina 443-448. Proces-verbaal van verhoor [getuige 8] d.d. 4 april 2018, pagina 369.