ECLI:NL:RBAMS:2015:1613
RECHTBANK AMSTERDAM
Bestuursrecht
zaaknummer: AMS 14/6725
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 26 maart 2015 in de zaak tussen
[naam], te Amsterdam, eiser
(gemachtigde: dr.mr. M.F. Vermaat),
en
(de rechtsopvolger van) de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), verweerder
(gemachtigde: J. Henneveld).
Procesverloop
Bij besluit van 11 december 2013 (het primaire besluit) heeft verweerder de aanvraag van eiser om een indicatie voor het zorgzwaartepakket VG07 op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten afgewezen.
Bij besluit van 8 september 2014 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiser ongegrond verklaard.
Eiser heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld. Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 3 maart 2015. Eiser en verweerder hebben zich laten vertegenwoordigen door hun gemachtigden. Ook ter zitting aanwezig was [medewerker], [functie] bij Ingeest.
Overwegingen
1.1. Eiser is een 47-jarige man die sinds 2009 is verslechterd in zijn functioneren, waarna continue opname volgde in verschillende instellingen. Eiser functioneert op het niveau van een tweejarige en verblijft thans in een GGZ-instelling, waar hij vanwege de zware zorgbelasting wordt verpleegd in een zogenaamde carrousel-setting.
1.2. Eiser heeft een indicatie voor een zorgzwaartepakket GGZ07B, geldig van 15 februari 2012 tot en met 14 februari 2017. Op 13 november 2013 is vanuit de instelling waar eiser verblijft ten behoeve van eiser een aanvraag gedaan om een zorgzwaartepakket VG07. Bij het primaire besluit heeft verweerder de gevraagde indicatie afgewezen en eiser een indicatie voor een zorgzwaartepakket LG07 gegeven, geldig van 11 december 2013 tot 10 december 2028.
1.3. Namens eiser heeft[betrokkene] bezwaar gemaakt tegen het primaire besluit. De medisch adviseur[naam 1], heeft naar aanleiding van het bezwaar advies uitgebracht op 4 juni 2014.
1.4. Verweerder heeft op 17 juni 2014 een concept beslissing op bezwaar opgesteld, waarbij het bezwaar ongegrond is verklaard en het bestreden besluit is ingetrokken en vervangen door een nieuw besluit, waarbij eiser een zorgzwaartepakket GGZ07 wordt toegekend. Verweerder heeft de concept beslissing op bezwaar voor advies naar het Zorginstituut Nederland gestuurd. Op 2 september 2014 heeft het Zorginstituut Nederland geoordeeld dat een indicatie voor een zorgzwaartepakket GGZ07 niet juist is en verweerder geadviseerd de conceptbeslissing te herzien en eiser voor een zorgzwaartepakket VG07 te indiceren, omdat dat zorgzwaartepakket qua cliëntprofiel het best passend is.
2. Bij het bestreden besluit heeft verweerder in afwijking van het advies van het Zorginstituut Nederland het bezwaar ongegrond verklaard en het bestreden besluit ingetrokken en vervangen door een nieuw besluit, waarbij eiser een zorgzwaartepakket GGZ7B wordt toegekend. Verweerder heeft hieraan ten grondslag gelegd dat in de situatie van eiser sprake is van de grondslag ‘psychiatrische aandoening’. Een grondslag ‘verstandelijke handicap’ kan niet worden gesteld, aangezien in de situatie van eiser geen sprake is van een verstandelijke beperking voor het achttiende levensjaar. Dit betekent dat eiser aanspraak heeft op een zorgzwaartepakket vanuit de sector psychiatrie. Bij de grondslagbepaling is en blijft het uitgangspunt dat de grondslag los van het bestaande zorgaanbod wordt vastgesteld. In uitzonderingsgevallen kan een zorgzwaartepakket uit een andere reeks gekozen worden. Dit kan alleen als de problematiek gerelateerd uit die reeks aanwezig is, met andere woorden: de grondslag waarop de reeks is gebaseerd, moet bij eiser aanwezig zijn. Dit is niet het geval. Het is mogelijk dat instellingen sectorvreemd opnemen. Dit betekent dat een instelling in de VG-sector verzekerden met een psychiatrische grondslag kunnen opnemen. Het zorgzwaartepakket GGZ7B omvat beveiligd voortgezet verblijf vanwege extreme gedragsproblematiek met zeer intensieve begeleiding.
3. Eiser stelt dat het zorgzwaartepakket VG7B het best passend cliëntprofiel is, zoals ook door het Zorginstituut Nederland is geadviseerd. Met het door verweerder geïndiceerde zorgzwaartepakket GGZ7B komt eiser niet uit met de zorg die hij nodig heeft, kort gezegd omdat de GGZ-instellingen eiser met deze GGZ-indicatie de benodigde zorg niet kunnen geven. De constructie die de GGZ-instellingen thans hebben gecreëerd voor eiser, te weten het roulatiesysteem is weliswaar voor de instellingen, de medebewoners en de werknemers een betere oplossing, maar is voor eiser een onwenselijke situatie. In de Indicatiewijzer staat bovendien dat de dominante grondslag het vertrekpunt is voor het te indiceren zorgzwaartepakket. Dat betekent dat het zorgzwaartepakket niet per definitie binnen de grondslag gevonden moet worden, de grondslag is slechts een vertrekpunt, waar van afgeweken kan worden.
4. Niet in geschil is dat eiser in aanmerking komt voor de functie Verblijf langdurig en dat sprake is van de grondslag ‘psychiatrische aandoening’ en niet van de grondslag ‘verstandelijke handicap’. Partijen houdt verdeeld de vraag in hoeverre de grondslag bepalend is voor de vaststelling van de geïndiceerde zorg.
5. Volgens artikel 1, aanhef en onder e, van de Regeling zorgaanspraken AWBZ (Rza) wordt onder cliëntprofiel verstaan een profiel als omschreven in bijlage 2 van de Rza, van zorgvragers met een vergelijkbare behoefte aan met verblijf samenhangende zorg en met vergelijkbare beperkingen op dezelfde terreinen, bij wie de verzorgings-, verplegings-, begeleidings-, of behandelingsdoelen naar aard en inhoud overeenkomen.
Volgens artikel 1, aanhef en onder f van de Rza wordt onder zorgzwaartepakket verstaan naar aard, inhoud en omvang bij een cliëntprofiel passende samenhangende zorg als omschreven in bijlage 2 van de Rza.
Op grond van artikel 1a, eerste lid, van de Rza heeft een verzekerde die is aangewezen op verblijf als bedoeld in artikel 9, eerste en tweede lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza), aanspraak op zorg die is opgenomen in het zorgzwaartepakket, behorend bij het cliëntprofiel waarin hij het best past.
6.1. De rechtbank ziet zich gesteld voor de vraag of verweerder heeft kunnen besluiten dat in het geval van eiser het zorgzwaartepakket GGZ7B wordt geïndiceerd. Verweerder antwoordt deze vraag bevestigend en stelt zich op het standpunt dat de grondslag, in dit geval psychiatrische aandoening, dwingend voorschrijft uit welke reeks een zorgzwaartepakket gekozen wordt. Dat eiser eventueel beter gebaat zou zijn bij een indicatie VG07 is een zorgrealisatieprobleem, wat niet dient te worden “opgelost” door een andere indicatie. Uitwijken naar een ander zorgzwaartepakket is dan ook niet aan de orde en doorkruist bovendien de bedoeling van de wetgever met het instellen van de zorgzwaartepakketten.
6.2. De rechtbank volgt het standpunt van verweerder niet. In de hogere regelgeving is niet de grondslag, maar het best passend cliëntprofiel het uitgangspunt. De Centrale Raad van Beroep overweegt hierover als volgt. Het Bza, de Rza en het Zorgindicatiebesluit beperken niet de mogelijkheid om een ander zorgzwaartepakket te kiezen dan uit de reeks van de vastgestelde (dominante) grondslag. Grondslagen kunnen wel worden gebruikt als hulpmiddel om op de juiste zorg uit te komen, maar mogen de toewijzing van de juiste zorg niet in de weg staan. In de systematiek van de zorgzwaartepakketten is het cliëntprofiel bepalend voor het vaststellen van de meest passende zorg. De rechtbank verwijst naar de uitspraak van 11 maart 2015 (ECLI:NL:CRVB:2015:711).
6.3. De vraag die dan ook voorligt, is wat voor eiser het best passend cliëntprofiel is. De rechtbank is van oordeel dat dat voor eiser VG07 is. De rechtbank komt tot die conclusie op grond van het medisch advies van 4 juni 2014. Uit de conclusie van het medisch advies blijkt dat bij eiser sprake is van een diepe verstandelijke beperking, verworven na het achttiende levensjaar. Neurologische evaluatie toonde de vastgestelde schizofrenie als meest waarschijnlijke oorzaak. Er wordt behandeld middels medicatie en correctie op het gedrag. De GGZ-afdeling waar eiser verblijft, is onvoldoende toegerust op het gedrag van eiser. Er is continu toezicht en correctie nodig op basis van actieve observatie. Zonder actieve observatie is er gevaar voor verzekerde zelf en voor anderen (begeleiding en medepatiënten). Hoewel een grondslag ‘verstandelijke handicap’ niet aan de orde is, is het aannemelijk dat eiser beter zou functioneren op een dergelijke afdeling.
6.4. Ook acht de rechtbank van belang het advies van het Zorginstituut Nederland dat op 2 september 2014 heeft geadviseerd het zorgzwaartepakket VG07 te indiceren en daartoe als volgt heeft overwogen. Het is juist dat sprake is van de grondslag ‘psychiatrische aandoening’. Voor de keuze van het toe te kennen zorgzwaartepakket moet het best passend zorgprofiel leidend zijn en daartoe moeten alle eventueel van toepassing zijnde zorgzwaartepakketten worden vergeleken. In dit geval zijn dit de zorgzwaartepakketten GGZ7B en VG07. Het zorgzwaartepakket VG07 is het best passend gegeven de zorgbehoefte van eiser en eiser past het best bij het in het zorgzwaartepakket VG07 omschreven cliëntprofiel.
6.5. Met toepassing van het beleid van verweerder, te weten de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2014 en de uitwerking daarvan in de Indicatiewijzer 7.1, zou in het geval van eiser, ondanks de vaststelling dat het zorgzwaartepakket VG07 voor eiser het best passend is, de grondslag psychiatrische aandoening er toe leiden dat eiser zorgzwaartepakket GGZ7B geïndiceerd krijgt. De rechtbank is van oordeel dat dit beleid in zijn algemeenheid kan worden gevolgd, maar dat, gelet op hetgeen in 6.3. en 6.4. is overwogen, verweerder in het geval van eiser aanleiding had moeten zien om met toepassing van artikel 4:84 van de Awb af te wijken van zijn beleid. In artikel 4:84 van de Awb is immers bepaald dat een bestuursorgaan overeenkomstig zijn beleidsregel handelt, tenzij dat voor een of meer belanghebbenden gevolgen zou hebben die wegens bijzondere omstandigheden onevenredig zijn in verhouding tot de met de beleidsregel te dienen doelen. De rechtbank is van oordeel dat een dergelijke situatie zich in het bijzondere geval van eiser voordoet.
7.1. Gelet op het voorgaande zal de rechtbank het beroep gegrond verklaren en het bestreden besluit vernietigen. De rechtbank dient vervolgens na te gaan of zij zelf in de zaak kan voorzien. Gelet op hetgeen is overwogen in 6.3. en 6.4. ziet de rechtbank aanleiding zelf in de zaak te voorzien, in die zin dat eiser voor de periode van 11 december 2013 tot en met 10 december 2028 een indicatie wordt gegeven voor een zorgzwaartepakket VG07, op basis van zorg in natura, klasse 7.
7.2. Omdat de rechtbank het beroep gegrond verklaart, bepaalt de rechtbank dat verweerder aan eiser het door hem betaalde griffierecht vergoedt. Ook moet verweerder de door eiser gemaakte proceskosten vergoeden. Deze kosten stelt de rechtbank op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor de door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand vast op € 960,- (1 punt voor het indienen van het beroepschrift, 1 punt voor het verschijnen ter zitting, met een waarde per punt van € 490,- en een wegingsfactor 1). Van professionele rechtsbijstand in de bezwaarfase is de rechtbank niet gebleken. Omdat aan eiser een toevoeging is verleend, moet verweerder de proceskostenvergoeding betalen aan de rechtsbijstandverlener.
Beslissing
De rechtbank:
verklaart het beroep gegrond;
vernietigt het bestreden besluit;
bepaalt dat aan eiser voor de periode van 11 december 2013 tot en met 10 december 2028 een indicatie gegeven wordt voor een zorgzwaartepakket VG07, op basis van zorg in natura, klasse 7;
draagt verweerder op het betaalde griffierecht van € 45,- aan eiser te vergoeden;
veroordeelt verweerder in de proceskosten van eiser tot een bedrag van € 490,-, te betalen aan de rechtsbijstandverlener.
Deze uitspraak is gedaan door mr. K. Oldekamp-Bakker, rechter, in aanwezigheid van mr. E.H. Kalse-Spoon, griffier.
De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 26 maart 2015.
griffier
rechter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep.
Als hoger beroep is ingesteld, kan bij de voorzieningenrechter van de hogerberoepsrechter worden verzocht om het treffen van een voorlopige voorziening of om het opheffen of wijzigen van een bij deze uitspraak getroffen voorlopige voorziening.