ECLI:NL:RBDHA:2023:14729

RECHTBANK Den Haag

Team handel

Zaaknummer: C/09/626886 / HA ZA 22-268

Vonnis van 27 september 2023

in de zaak van

CRISISCARE B.V. te Amsterdam,

eiseres,

advocaat: mr. K. Mous te Nijmegen,

tegen

ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ ZORGVERZEKERAAR ZORG EN ZEKERHEID U.A. te Leiden,

gedaagde,

advocaat: mr. A.H.M. van Noort te Den Haag.

Partijen zullen hierna CrisisCare en Z&Z genoemd worden.

1 Waar deze zaak over gaat

Het gaat in deze zaak om de vraag of Z&Z de declaraties moet betalen die CrisisCare bij haar heeft ingediend voor zorgverlening aan bij Z&Z verzekerde personen in de jaren 2016 tot en met 2019. CrisisCare heeft de zorg gedeclareerd als gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg. Het gaat daarbij om zogenaamde niet-gecontracteerde zorg.

2 De procedure

2.1. Het verloop van de procedure tot de mondelinge behandeling blijkt uit:

- de dagvaarding van 15 maart 2022;

- de akte overlegging producties van CrisisCare, met producties 1 tot en met 62;

- de conclusie van antwoord, met producties 1 tot en 9;

- het tussenvonnis van 14 december 2022, waarbij een mondelinge behandeling is bevolen;

- de akte aanvullende productie van CrisisCare, met productie 63.

2.2. De mondelinge behandeling heeft plaatsgevonden op 30 maart 2023. Partijen hebben op de zitting pleitnotities voorgedragen en deze overgelegd. De griffier heeft aantekening gehouden van hetgeen op de mondelinge behandeling verder is besproken. De mondelinge behandeling is aangehouden voor het beproeven van een minnelijke regeling. Er is geen minnelijke regeling tot stand gekomen.

2.3. Ten slotte is de datum voor vonnis nader bepaald op heden.

3 De feiten

3.1. CrisisCare is een zorgaanbieder die zich richt op het verlenen van specialistische geestelijke gezondheidszorg (hierna: gespecialiseerde GGZ) aan personen met (extreme) verslavingsproblematiek en bijkomende geestelijke gezondheidsproblemen. CrisisCare sluit als zodanig overeenkomsten van zorgverlening met personen die zorg behoeven. CrisisCare maakt bij haar behandelingen veel gebruik van groepstherapie.

3.2. Z&Z is een zorgverzekeraar. Z&Z sluit als zodanig overeenkomsten van zorgverzekering met particulieren.

3.3. Op 1 januari 2006 is de Zorgververzekeringswet (hierna ook: Zvw) in werking getreden.

3.4. Op grond van artikel 58 Zvw is er een Zorginstituut Nederland (hierna: het Zorginstituut). Ingevolge artikel 64 van de Zvw heeft het Zorginstituut als taak de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de onder de zorgverzekering te verzekeren prestaties te bevorderen.

3.5. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders kunnen overeenkomsten met elkaar sluiten met afspraken over de kwaliteit, doelmatigheid en vergoeding van zorg door de zorgaanbieder aan bij de zorgverzekeraar verzekerde personen. Een zodanige overeenkomst wordt ‘zorgovereenkomst’ ofwel ‘betaalovereenkomst’ genoemd. Op basis van een zorgovereenkomst/betaalovereenkomst mag de zorgaanbieder de zorgkosten die onder de zorgverzekeringsovereenkomst voor vergoeding in aanmerking komen, rechtstreeks bij de zorgverzekeraar in rekening brengen. Zorg die valt onder het bereik van een zorgovereenkomst/betaalovereenkomst, wordt ‘gecontracteerde zorg’ genoemd.

3.6. Zorg die niet valt onder het bereik van een zorgovereenkomst/betaalovereenkomst, wordt ‘niet-gecontracteerde zorg’ of ‘zorg van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder’ genoemd. Als een persoon zorg van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder ontvangt, heeft deze persoon aanspraak op vergoeding van (een deel van) de kosten daarvan door zijn of haar zorgverzekeraar, voor zover het gaat om onder de zorgverzekering gedekte zorg.

3.7. Bij brief van 2 juli 2013 heeft mw. drs. E.I. Schippers , destijds de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, het volgende geschreven aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal:

‘Naar aanleiding van de Europsyche-casus heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) aanbevolen om uit oogpunt van veiligheid en kwaliteit te komen tot normen voor wie hoofdbehandelaar mag zijn (in de zin van de kwalificatie van de beroepsbeoefenaar) en wat de hoofdbehandelaar doet (...).

In het bestuurlijk akkoord Toekomst GGZ 2013-2014 is het volgende afgesproken:

“Vanuit kwaliteitsoverwegingen spreken zorgverzekeraars en zorgaanbieders landelijk in 2012 criteria af waaronder taakherschikking en taakdelegatie plaatsvindt en wat de rol van de hoofdbehandelaar is (mede in het licht van de verlengde-arm-constructie). Het streven moet zijn dat de zorg steeds geboden wordt door de hulpverlener die daartoe het best geëquipeerd is en die de zorg het meest doelmatig kan bieden.”

(...)

Hieronder zal ik op de drie hoofdonderwerpen uit de brief van de veldpartijen (de verantwoordelijkheden van de hoofdbehandelaar, de controleerbaarheid en de kwalificatie van de hoofdbehandelaar) aangeven wat veldpartijen voorstellen en wat ik daarvan overneem. Overigens realiseer ik mij dat niet alle partijen het met alle voorstellen eens zijn.

Duidelijkheid over de verantwoordelijkheden van de hoofdbehandelaar

De verantwoordelijkheden van de hoofdbehandelaar zoals die zijn omschreven in de brief van de veldpartijen neem ik over. Dat betekent dat de hoofdbehandelaar de volgende verantwoordelijkheden heeft.

De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor het vaststellen van de diagnose waarbij de patiënt ook daadwerkelijk is (mede) beoordeeld door de hoofdbehandelaar via direct contact met de patiënt/cliënt. Het is hierbij mogelijk dat delen van het intake/diagnostische proces door anderen dan de hoofdbehandelaar worden verricht.

(...)

4. De hoofdbehandelaar laat zich informeren door medebehandelaars en andere bij de behandeling betrokken professionals, zo tijdig en voldoende als noodzakelijk is voor een verantwoorde behandeling van de patiënt/cliënt. De hoofdbehandelaar toetst of de activiteiten van de anderen bijdragen aan de behandeling van de patiënt/cliënt en passen binnen het door de hoofdbehandelaar vastgestelde behandelplan.

5. De hoofdbehandelaar en medebehandelaars treffen elkaar in persoonlijk contact en in teamverband met de daartoe noodzakelijke frequentie (ook telefonisch en via beeldbellen), op geleide van de problematiek/vraagstelling van de patiënt.

(...)

7. De hoofdbehandelaar heeft inzicht in de voortgang van de behandeling, hij evalueert met de patiënt en stelt indien nodig het behandelplan bij. De hoofdbehandelaar toetst tussentijds en aan het eind van de behandeling of en in welke mate de concreet omschreven behandeldoelen zijn bereikt. De hoofdbehandelaar autoriseert de beëindiging van de behandeling conform de DBC-spelregels.

(...)

Partijen gaan ervan uit dat degene die de diagnose stelt een ander kan zijn dan degene die de hoofdbehandelaar is bij de behandeling. De hierboven beschreven verantwoordelijkheden kunnen dus volgens partijen over twee personen verdeeld zijn. Dit sluit aan bij de huidige praktijk in instellingen. Partijen willen zo spoedig mogelijk toewerken naar een situatie waarin de voor de diagnosefase verantwoordelijke professional ook hoofdbehandelaar is in de uitvoering van de zorg.

Vooralsnog accepteer ik de mogelijkheid dat degene die de diagnose stelt een ander is dan de hoofdbehandelaar tijdens de behandeling.

Duidelijkheid over de kwalificatie van de hoofdbehandelaar

(...)

Hoofdbehandelaarschap in de gespecialiseerde GGZ volgens partijen

Partijen geven aan dat in de komende jaren de diagnose gesteld moet worden door iemand met één van de volgende zeven beroepen: psychiater, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog, psychotherapeut, specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts, klinisch geriater. De professional met één van deze beroepen bepaalt wie de hoofdbehandelaar is in de uitvoering. Het hoofdbehandelaarschap in de behandelfase kan worden uitgevoerd door een professional uit de medische, psychologische of verpleegkundige discipline, mits beschikkend over een BIG-registratie en werkend in een multidisciplinaire context waarbinnen één van de zeven bovengenoemde beroepen of een verpleegkundig specialist werkzaam is.’

3.8. Voor het jaar 2015 hebben CrisisCare en Z&Z een zorgovereenkomst ofwel betaalovereenkomst gesloten. CrisisCare heeft in het jaar 2015 zorg verleend aan bij Z&Z verzekerde personen. CrisisCare heeft deze zorg rechtstreeks bij Z&Z gedeclareerd, en Z&Z heeft deze declaraties voldaan.

3.9. CrisisCare heeft met Famed B.V. (hierna: Famed) een ‘factoringovereenkomst’ gesloten met als ingangsdatum 1 juli 2015. Deze overeenkomst houdt (kort gezegd) in dat CrisisCare haar vorderingen op zorgverzekeraars, voor zover deze voortvloeien uit medisch specialistische zorg, aan Famed overdraagt, tegen betaling door Famed van een percentage van het vorderingsbedrag.

3.10. CrisisCare en Famed hebben ingevolge deze factoringovereenkomst op 21/28 juli 2015 een document getekend dat aan het hoofd is aangeduid als ‘Akte van cessie en retrocessie’ en waarin – voor zover in deze procedure relevant – het volgende is opgenomen:

‘1. [CrisisCare] cedeert alle (toekomstige) Vorderingen zoals gedefinieerd in de Factoringovereenkomst zoals deze onder andere blijken uit de relevante verwerkingsverslagen, betalingsspecificaties en periodieke meldingen, welke cessie Famed hierbij aanvaardt.

(...)

2. Famed cedeert alle overgenomen Vorderingen die niet voldoen aan de vereisten zoals vermeld in de op de Factoringovereenkomst van toepassing zijnde Algemene Factoringvoorwaarden, welke Klant aanvaardt (“retrocessie”). De geretrocedeerde overgenomen Vorderingen staan gespecificeerd in de relevante verwerkingsverslagen, betalingsspecificaties en periodieke meldingen die Famed aan [CrisisCare] ter beschikking stelt.

3. [CrisisCare] verleent hierbij aan Famed de bevoegdheid om deze (retro)cessie aan de Debiteur mede te delen en/of de akte te registreren bij de Belastingdienst.

3.11. Vanaf het jaar 2016 hebben CrisisCare en Z&Z géén zorgovereenkomst/betaalovereenkomst meer gesloten. CrisisCare heeft in de jaren 2016 tot en met 2019 wel zorg verleend aan bij Z&Z verzekerde personen.

3.12. In de polisvoorwaarden van de door de verzekerden bij Z&Z afgesloten polissen over 2016 is onder meer het volgende opgenomen:

‘Specialistische GGZ

Diagnostiek en specialistische behandeling van complexe psychiatrische aandoeningen. De betrokkenheid van een specialist (psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut) is nodig.

23.2 Gespecialiseerde GGZ vanaf 18 jaar.

(...)

Wat zijn de voorwaarden?

De hoofdbehandelaar is een psychiater, psychotherapeut of klinisch psycholoog. De hoofdbehandelaar is werkzaam binnen een instelling voor gespecialiseerde GGZ of is vrijgevestigd;

alleen een psychiater, psychotherapeut of klinisch psycholoog die in ieder geval de volgende verantwoordelijkheden uitvoert, wordt gezien als hoofdbehandelaar voor de gespecialiseerde GGZ.

a. de verantwoordelijkheden van de hoofdbehandelaar bij direct contact (activiteiten die in direct contact met u plaatsvinden:

- het vaststellen, mede beoordelen, van de diagnose en vaststellen van het dossier tijdens de diagnostiekfase. De diagnose wordt tevens onderbouwd;

- het opstellen van een behandelplan gericht op verantwoorde behandeling naar de stand van de wetenschap en conform de richtlijn;

- het evalueren van de behandeling en indien nodig bijstellen van het behandelplan;

de hoofdbehandelaar draagt hiernaast de verantwoordelijkheid voor:

- de bevoegdheid en bekwaamheid van de medebehandelaars in relatie tot de zelfstandige uitvoering van het deel van de behandeling waarvoor het hulppersoneel verantwoordelijk is;

- het voldoen van de dossiervoering aan de gestelde eisen. Medebehandelaars hebben daarin ook een eigen verantwoordelijkheid;

- zich te laten informeren door medebehandelaars en andere bij de behandeling betrokken professionals, zoveel als noodzakelijk is voor een vaste behandeling van de patiënt. De hoofdbehandelaar toetst of de activiteiten bijdragen aan, en passen in, het vastgestelde behandelplan;

- de zorg dat hij en medebehandelaars elkaar treffen in persoonlijk contact en in teamverband met de daartoe noodzakelijke frequentie op geleide van de problematiek van de patiënt;

- goede communicatie met de patiënt en diens naasten (indien van toepassing en akkoord door patiënt) over het beloop van de behandeling in relatie tot het behandelplan;

- het afsluiten van de behandeling conform de dbc-spelregels.

Bij een instelling voor gespecialiseerde GGZ kan gebruik worden gemaakt van hulppersoneel. Hulppersoneel is bevoegd om een gedeelte van de behandeling onder supervisie van de hoofdbehandelaar uit te voeren.

Uitsluitend zorgverleners die zijn opgenomen in de beroepentabel DBC-GGZ, zoals opgenomen in bijlage IV bij de Regeling gespecialiseerde GGZ van de NZa, kunnen taken als hulppersoneel vervullen.

3.13. Per 1 januari 2017 is in de zorg de aanduiding ‘hoofdbehandelaar’ vervangen door de aanduiding ‘regiebehandelaar’.

3.14. Het Zorginstituut heeft een Model Kwaliteitsstatuut GGZ vastgesteld. Sinds 1 januari 2017 zijn aanbieders van gespecialiseerde GGZ verplicht een kwaliteitsstatuut te hebben dat in overeenstemming is met dit Model, en om dat kwaliteitsstatuut te registreren. In het Model Kwaliteitsstatuut GGZ zoals dit gold van 2017 tot 2020 (hierna: het Model Kwaliteitsstatuut) is onder meer het volgende opgenomen:

‘Dit is het model kwaliteitsstatuut ggz. Dit model heeft betrekking op de curatieve geestelijke gezondheidszorg in het kader van de Zorgverzekeringswet. (...) Het model kwaliteitsstatuut wordt gedragen door de beroeps- en brancheverenigingen in de ggz en is daarmee een veldnorm. Dit model is van kracht per 1-1-2017 voor alle aanbieders van ‘geneeskundige ggz’., dat wil zeggen: generalistische basis-ggz en gespecialiseerde ggz binnen de Zorgverzekeringswet. (...)

4.2 Regiebehandelaar

Indien meerdere zorgprofessionals als zorgverleners betrokken zijn bij de zorgverlening aan een patiënt/cliënt is het van belang dat één van hen het zorgproces coördineert en eerste aanspreekpunt is voor de patiënt/cliënt en zijn naasten en/of wettelijk vertegenwoordiger. Dit is de regiebehandelaar.

(...)

In geval van interdisciplinaire dan wel multidisciplinaire behandeling geldt het volgende:

De regiebehandelaar heeft een wezenlijk aandeel in de inhoudelijke behandeling. Hij zorgt ervoor dat in samenspraak met de patiënt/client een behandelplan wordt opgesteld en stelt deze vast; hij draagt er zorg voor dat dit wordt uitgevoerd en – wanneer omstandigheden daartoe aanleiding geven – wordt bijgesteld. De regiebehandelaar draagt er zorg voor dat de verrichtingen of activiteiten van alle zorgverleners die beroepshalve bij de behandeling van de patiënt/client betrokken zijn – en dus ook zijn eigen verrichtingen of activiteiten – op elkaar zijn afgestemd.

(...)

Overige taken en verantwoordelijkheden van de regiebehandelaar:

(...)

3. De regiebehandelaar laat zich informeren door de andere bij de behandeling betrokken zorgverleners, zo tijdig en voldoende als noodzakelijk is voor een verantwoorde behandeling van de patiënt/cliënt. De regiebehandelaar toetst of de activiteiten van anderen bijdragen aan de behandeling van de patiënt / cliënt en passen binnen het door de regiebehandelaar in overleg met de patiënt/cliënt vastgestelde behandelplan.

4. De regiebehandelaar en de andere betrokken behandelaren treffen elkaar ten behoeve van periodieke evaluatie van het behandelplan in persoonlijk contact en/of in teamverband, zo mogelijk in aanwezigheid van de patiënt/cliënt, met de daartoe noodzakelijke frequentie (ook teleconferencing) op geleide van de problematiek/vraagstelling van de patiënt/cliënt.’

(...)

Bij ggz-instellingen worden behandelingen binnen de gespecialiseerde ggz gegeven vanuit multidisciplinaire teams. Er is altijd een psychiater of klinisch psycholoog lid van een multidisciplinair team.

3.15. In de polisvoorwaarden van de door de verzekerden bij Z&Z afgesloten polissen over 2017 is onder meer het volgende opgenomen:

‘Regiebehandelaar

Zorgverlener die, in reactie op de zorgvraag van een patiënt, de diagnose stelt en het behandelplan vaststelt. Daarvoor heeft hij mimimaal één keer een face to face consult met de patiënt. De regiebehandelaar is verantwoordelijk voor doelmatige uitvoering van het behandelplan, door adequate afstemming en communicatie met de medebehandelaars, en toetst of de behandeldoelen worden bereikt. De regiebehandelaar evalueert die voortgang met de patiënt en stelt zo nodig het behandelplan bij.

(...)

Artikel 23 Geestelijke Gezondheidszorg

(...)

23.2 Gespecialiseerde GGZ vanaf 18 jaar

Waar heb ik recht op?

De Gespecialiseerde GGZ is toegankelijk vanaf 18 jaar. De omvang van deze te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen medisch specialisten (een psychiater/zenuwarts) en klinisch psychologen, als zorg plegen te bieden. Deze omvat niet de generalistische basis GGZ (...)..

(...)

Wat zijn de voorwaarden?

a. de verantwoordelijkheden van de regiebehandelaar bij direct contact (activiteiten die in direct contact met u plaatsvinden):

- het vaststellen, mede beoordelen van de diagnose en vaststellen van het dossier tijdens de diagnostiekfase. De diagnose wordt tevens onderbouwd;

- het opstellen van een behandelplan gericht op verantwoorde behandeling naar de stand van de wetenschap en conform de richtlijn;

- het evalueren van de behandeling en als nodig bijstellen van het behandelplan;

b. de regiebehandelaar draagt hiernaast de verantwoordelijkheid voor:

- de bevoegdheid en bekwaamheid van de medebehandelaars in relatie tot de zelfstandige uitvoering van het deel van de behandeling waarvoor het hulppersoneel verantwoordelijk is;

- het voldoen van de dossiervorming aan de gestelde eisen. Medebehandelaars hebben daarin ook een eigen verantwoordelijkheid;

- zich te laten informeren door medebehandelaars en andere bij de behandeling betrokken professionals, zoveel als noodzakelijk is voor een verantwoorde behandeling van de patiënt. De regiebehandelaar toetst of de activiteiten bijdragen aan, en passen in, het vastgestelde behandelplan;

- de zorg dat hij en medebehandelaars elkaar treffen in persoonlijk contact en in teamverband met de daartoe noodzakelijke frequentie op geleide van de problematiek van de patiënt;

- goede communicatie met de patiënt en diens naasten (als van toepassing en akkoord door patiënt) over het beloop van de behandeling conform de dbc-spelregels.

- bij een instelling voor Gespecialiseerde GGZ kan gebruik worden gemaakt van hulppersoneel. Hulppersoneel is bevoegd om een gedeelte van de behandeling onder supervisie van de regiebehandelaar uit te voeren;

- uitsluitend zorgverleners die zijn opgenomen in de beroepentabel DBC-GGZ zoals opgenomen in bijlage 4 bij de geldende Regeling gespecialiseerde GGZ van de NZa, kunnen taken als hulppersoneel vervullen.

Alle aanbieders van gespecialiseerde GGZ dienen conform wet- en regelgeving een kwaliteitsstatuut te hebben opgesteld, dit te registeren en na te leven.’

3.16. De polissen van de patiënten/verzekerden bij Z&Z voor de jaren 2018 en 2019 omvatten polisvoorwaarden die, voor zover in deze procedure relevant, tekstueel marginaal afwijken van de polisvoorwaarden van Z&Z over 2017, maar waarvan de inhoudelijke strekking daarmee overeenstemt.

3.17.. CrisisCare heeft de bij Z&Z verzekerde personen aan wie zij zorg heeft verleend in de jaren 2016 tot en met 2019 gevraagd hun vorderingen op Z&Z tot vergoeding van (een deel van) de kosten van deze zorg, aan CrisisCare te cederen. Deze personen hebben aan dit verzoek voldaan. CrisisCare heeft vervolgens declaraties voor de zorgverlening aan Z&Z gestuurd.

3.18. Z&Z heeft de declaraties van CrisisCare afgewezen, met als reden dat de geleverde zorg niet voldoet aan de eisen voor onder de zorgverzekering gedekte gespecialiseerde GGZ. Partijen hebben vervolgens met tussenpozen lange tijd discussie gevoerd over de vraag of Z&Z is gehouden de declaraties van CrisisCare te voldoen.

3.19. Zorgverzekeraars hebben in afstemming met zorgaanbieders een zelfonderzoek curatieve GGZ (cGGZ) ontwikkeld. Bij deelname toetst de deelnemende GGZ aanbieder de eigen declaraties op een groot aantal door zorgverzekeraars aangewezen controlepunten. De controle vindt plaats onder toezicht en controle door een van de zorgverzekeraars. CrisisCare heeft deelgenomen aan zelfonderzoeken over haar zorgverlening in de jaren 2016 tot en met 2019. Z&Z was een hieraan deelnemende zorgverzekeraar. De controle heeft plaatsgevonden onder toezicht en controle door een andere zorgverzekeraar, namelijk Menzis.

3.20. Op 10 december 2020 heeft Menzis onder de noemer ‘Conclusiebrief Zelfonderzoek cGGZ 22016 AGB 70701517’ het volgende aan CrisisCare geschreven:

‘Wij bevelen [CrisisCare] aan de betrokkenheid van een bevoegd regiebehandelaar beter de borgen conform het Model Kwaliteitsstatuuut GGZ, rekening houdend met de doelmatigheid.

Algemeen: - Een aanbeveling uit het zelfonderzoek 2015 betreft de relatief lage inzet door de hoofdbehandelaar. Ook in 2016 zien we de relatief lage inzet door de bevoegd hoofdbehandelaar weer terugkomen. (...)

De relatief lage inzet van de hoofdbehandelaar blijft dan ook voor volgende Zelfonderzoeken een punt van aandacht.’

3.21. Op 28 december 2020 heeft Menzis onder de noemer ‘Conclusiebrief Zelfonderzoek cGGZ 2017’ het volgende aan CrisisCare geschreven:

‘Er zijn DBC’s die niet voldoen aan de minimale eis van betrokkenheid van klinisch psycholoog of psychiater middels een MDO (...). Deze DBC’s zijn ondoelmatig omdat er onvoldoende sprake is geweest van een behandeling in een multidisciplinaire setting en of er sprake is geweest van onvoldoende betrokkenheid van een klinisch psycholoog of psychiater.

Bij het Zelfonderzoek 2015 en 2016 is eveneens de aanbeveling gedaan omtrent de inzet en betrokkenheid van de hoofdbehandelaar. Wij willen dan ook nogmaals de relatief lage inzet van de hoofdbehandelaar onder uw aandacht brengen.

3.22. Op 21 december 2021 is namens Z&Z het volgende aan de advocaat van CrisisCare geschreven:

‘[Z&Z] is bereid de in bijlage 3 van uw brief van 5 november jl. opgenomen openstaande declaratie met factuurnummer [nummer 1] , alsmede de in bijlage 3 van uw brief van 5 november jl. opgenomen openstaande declaraties met declaratiedatum in 2019 (behoudens de declaratie[s] met factuurnummer[s] [nummer 2] (...), [nummer 3] (...) [nummer 4] en [nummer 5] (...)) conform de polisvoorwaarden te voldoen, mits een geldige en tijdige akte van cessie van de aanspraak van de verzekerde op [Z&Z] aan CrisisCare wordt overgelegd.’

3.23. Bij brief van 13 maart 2023 hebben CrisisCare en Famed het volgende aan Z&Z geschreven:

‘Op dit moment loopt een procedure over een aantal vorderingen (oorspronkelijk) van bij [Z&Z] verzekerde patiënten van CrisisCare. De vorderingen op Z&Z zijn gecedeerd door de verzekerden in kwestie aan CrisisCare, en door CrisisCare (verder)gecedeerd aan [Famed]. De vorderingen zijn vervolgens (nadat bleek dat Z&Z ze niet wilde vergoeden) door Famed geretrocedeerd aan CrisisCare. Een dergelijke retrocessie is een standaard procedurestap zodra vorderingen (om welke reden dan ook) oninbaar blijken.

Hoewel CrisisCare meent dat zij al eerder mededeling heeft gedaan van de retrocessie, en bovendien uit de gedragingen van Z&Z kan worden afgeleid dat ook zij ervan uitging dat dat de vorderingen geretrocedeerd waren aan CrisisCare, doet CrisisCare hierbij, tezamen met Famed, (nogmaals) mededeling (ex artikel 3:94 lid 1 BW) van de retrocessie van de bewuste vorderingen door Famed aan CrisisCare. De concrete aanleiding voor deze (nieuwe) mededeling is de (plotse) betwisting van [Z&Z] in haar conclusie van antwoord in de lopende procedure dat retrocessie zou hebben plaatsgevonden.

Hoewel voor een mededeling niet noodzakelijk is dat de onderliggende akte(n) (en eventuele lijsten met vorderingen) worden meegestuurd, voegen CrisisCare en Famed – om iedere onduidelijkheid te voorkomen/weg te nemen – allereerst de onderliggende (retro)cessieakten bij (bijlage 1). Nu deze akten gekoppeld zijn aan de respectievelijke factoringovereenkomsten tussen CrisisCare en Famed, voegen ondergetekenden volledigheidshalve niet alleen de akten sec., maar ook de bewuste factoringovereenkomsten bij (bijlage 2).

Verder bijgevoegd is de (ook al in de procedure ingebrachte) lijst met het overzicht van de vorderingen (bijlage 3). Alle vorderingen op deze lijst die door CrisisCare aan Famed gecedeerd zijn, zijn door laatstgenoemde – op basis van de akten van (retro)cessie – aan CrisisCare geretrocedeerd toen bleek dat [Z&Z] de vorderingen niet voldeed.

Voor zover de retrocessie niet reeds voltooid was, is dat met deze mededeling nu zonder meer het geval.’

4 Het geschil

4.1. CrisisCare vordert – samengevat – veroordeling van Z&Z tot betaling aan haar van alle openstaande declaraties als bedoeld in productie 42 bij dagvaarding, die samen € 886.142,13 belopen, te vermeerderen met wettelijke handelsrente op grond van artikel 6:119a van het Burgerlijk Wetboek (BW), buitengerechtelijke incassokosten en proceskosten.

4.2. CrisisCare legt aan haar vorderingen het volgende ten grondslag. De declaraties waarvan CrisisCare betaling vordert, betreffen steeds onder de zorgverzekering gedekte gespecialiseerde GGZ die is verleend aan bij Z&Z verzekerde patiënten. Deze patiënten hebben hun vordering op Z&Z tot vergoeding van de kosten van deze zorg, rechtsgeldig aan CrisisCare gecedeerd. CrisisCare heeft aanspraak op betaling van deze declaraties, zowel op grond van de cessie als op grond van 6:162 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Voorts is bij email van 21 december 2021 namens Z&Z aan CrisisCare toegezegd dat Z&Z dat een aantal van de gevorderde declaraties uit de jaren 2018 en 2019 zou voldoen. Z&Z dient deze toezegging na te komen.

4.3. Z&Z heeft het gevorderde gemotiveerd betwist. Op de standpunten van partijen wordt hierna, voor zover relevant, nader ingegaan.

5 De beoordeling

Schakeljurisprudentie – onrechtmatige daad als grondslag voor vordering CrisisCare?

5.1. CrisisCare heeft gesteld dat, voor zover er geen sprake mocht zijn van rechtsgeldige cessie, zij haar vordering tot betaling van de declaraties ook op onrechtmatige daad kan gronden, gelet op de zogenaamde schakeljurisprudentie. CrisisCare heeft hiertoe gewezen op Hoge Raad 24 september 2014, ECLI:NL:HR:2004:AO9069 (Vleesmeester/ALOG), Hoge Raad 21 december 2012, ECLI:NL:HR:2012:YO485 (HZPC/Veritas), Hoge Raad 11 juli 2014, ECLI:NL:HR:2014:1646 (Momentum/CZ), Hoge Raad 6 november 2015, ECLI:NL:HR:2015:3241 en Hoge Raad 14 juli 2017, ECLI:NL:HR:2017:1355 (Compaen). De rechtbank overweegt hierover als volgt. Indien de belangen van een derde zo nauw zijn betrokken bij de behoorlijke uitvoering van de overeenkomst dat hij schade of ander nadeel kan lijden als een contractant in die uitvoering tekortschiet, kunnen de normen van hetgeen volgens ongeschreven recht in het maatschappelijk verkeer betaamt, meebrengen dat die contractant deze belangen dient te ontzien door zijn gedrag mede door die belangen te laten bepalen. Dit is in de hiervoor genoemde jurisprudentie tot uitdrukking gebracht.

5.2. Het is op zichzelf juist dat ook de belangen van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder zodanig verbonden kunnen zijn met een zorgverzekeringsovereenkomst, dat het de zorgverzekeraar niet onder alle omstandigheden vrijstaat de belangen te verwaarlozen die deze zorgaanbieder kan hebben bij een behoorlijke nakoming van de zorgverzekeringsovereenkomst. Gelet hierop is onder meer een vordering van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder toegewezen, die ertoe strekte de zorgverzekeraar te gebieden om niet-gecontracteerde zorg te vergoeden tot een bepaald minimumpercentage van het marktconforme tarief. Vergoeding door de zorgverzekeraar van een lager percentage (aan de verzekerde, dan wel – na cessie – aan de zorgaanbieder) werd namelijk strijdig geacht met de zorgvuldigheid die de zorgverzekeraar tegen de niet-gecontracteerde zorgaanbieder in acht diende te nemen.

5.3. Echter, naar het oordeel van de rechtbank vormt artikel 6:162 BW (de schakeljurisprudentie) géén rechtsgrond dat de (contractuele) vordering van de verzekerde op de zorgverzekeraar tot vergoeding van de zorgkosten, ook zonder cessie toekomt aan de niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Een andersluidende opvatting wordt ook niet ondersteund door de (schakel-)jurisprudentie die CrisisCare heeft aangehaald. De conclusie luidt dat CrisisCare haar vorderingen in deze procedure niet (mede) kan baseren op artikel 6:162 BW. De rechtbank zal daarom hierna beoordelen of CrisisCare haar vorderingen met succes op cessie kan baseren.

(Retro)cessie als grondslag voor vordering CrisisCare?

5.4. CrisisCare heeft gesteld dat zij is gerechtigd voldoening door Z&Z van de declaraties te vorderen, aangezien (i) de patiënten hun vorderingen op Z&Z tot vergoeding van de zorgkosten aan CrisisCare hebben gecedeerd, (ii) CrisisCare deze vorderingen op haar beurt aan Famed heeft gecedeerd en (iii) Famed deze vorderingen weer aan CrisisCare heeft geretrocedeerd. Z&Z heeft de onder (i) en (ii) gestelde cessies niet bestreden, maar de onder (iii) gestelde retrocessie wel. Het meest verstrekkende standpunt van Z&Z is dat de gestelde retrocessie niet heeft plaatsgevonden, dat CrisisCare daarom niet vorderingsgerechtigd is en dat de gehele vordering van CrisisCare reeds daarom moet worden afgewezen. De rechtbank overweegt hierover als volgt.

5.5. In de dagvaarding is opgenomen dat Famed de vorderingen aan CrisisCare heeft geretrocedeerd door middel van stille (retro)cessie. Voor stille (retro)cessie is op grond van artikel 3:94 lid 3 BW vereist dat de vorderingsrechten worden geleverd door een authentieke of geregistreerde onderhandse akte. De akten van cessie en retrocessie die CrisisCare heeft bijgevoegd, zijn onderhandse akten. Niets in het procesdossier houdt in of ondersteunt dat CrisisCare deze onderhandse akten heeft geregistreerd. De stelling van CrisisCare dat de vorderingen door middel van stille cessie aan haar zijn geretrocedeerd, wordt daarom als onvoldoende onderbouwd gepasseerd.

5.6. De volgende vraag is of Famed de vorderingen aan CrisisCare heeft overgedragen door middel van ‘gewone’ (retro-)cessie in de zin van artikel 3:94 lid 1 BW. Voor een zodanige cessie is vereist dat mededeling van de cessie worden gedaan aan de (beweerde) schuldenaar (hier: Z&Z). In de brief van 13 maart 2023 is opgenomen dat CrisisCare ‘meent dat zij al eerder mededeling heeft gedaan van de retrocessie’. Echter, Z&Z weerspreekt dat, en CrisisCare heeft niet gesteld op welke wijze of datum dat dan zou zijn gebeurd. De stelling van CrisisCare dat vóór 13 maart 2023 mededeling van de retrocessie aan Z&Z zou zijn gedaan, wordt daarom als onvoldoende onderbouwd gepasseerd. In de brief van 13 maart 2023 is ook opgenomen dat ‘uit de gedragingen van Z&Z kan worden afgeleid dat ook zij ervan uitging dat de vorderingen geretrocedeerd waren aan CrisisCare’. Ook voor zover dit juist zou zijn, kan dat CrisisCare niet baten. De vereiste mededeling van de cessie aan de schuldenaar kan immers niet worden vervangen door erkenning of aanvaarding van de cessie door de schuldenaar (zie MvA II, Parl. Gesch. 3, p. 398). Gezien het voorgaande is niet komen vast te staan dat Famed de vorderingen die in deze procedure aan de orde zijn, vóór 13 maart 203 heeft geretrocedeerd.

5.7. Naar het oordeel van de rechtbank vormt de brief van 13 maart 2023 wél de vereiste mededeling aan de schuldenaar (Z&Z) van de retrocessie. Verder kan op grond van de akten van cessie en retrocessie naar het oordeel van de rechtbank voldoende worden bepaald op welke vorderingen de retrocessie betrekking heeft. Aldus heeft in deze procedure te gelden dat de (gestelde) vorderingen op Z&Z tot vergoeding van de zorgkosten, sinds 13 maart 2023 (weer) aan CrisisCare toebehoren en dat zij op die grond een vorderingsrecht op Z&Z kan hebben.

5.8. Z&Z heeft nog opgeworpen dat uitsluitend de vorderingen op Z&Z tot vergoeding van de zorgkosten aan CrisisCare zijn geretrocedeerd, maar dat dit niet geldt voor de vorderingen van CrisisCare zelf op de patiënten tot voldoening van de zorgnota’s, en dat CrisisCare daarom (nog altijd) geen belang zou hebben bij haar vorderingen in deze procedure. De rechtbank volgt Z&Z hierin niet. Ten eerste is gesteld noch gebleken dat CrisisCare ook haar eigen vorderingen op de patiënten op enig moment aan Famed heeft gecedeerd. Bij gebreke van een zodanige cessie, zijn deze vorderingen steeds bij CrisisCare blijven berusten. Zelfs als dit anders zou zijn, laat dat onverlet dat CrisisCare door de retrocessie aan haar van de vorderingen (van de patiënten) op Z&Z, weer geldelijke vorderingen op Z&Z heeft gekregen, althans voor zover sprake is van verzekerde zorg. Als Z&Z tot betaling van die vorderingen wordt veroordeeld, brengt dat CrisisCare in veel gunstiger vermogenspositie dan waarin zij nu verkeert. CrisisCare heeft dus belang bij haar vordering tot betaling van de declaraties.

Beroep op verjaring

5.9. Z&Z heeft een beroep op verjaring gedaan. Voor (aan de zorgaanbieder gecedeerde) vorderingen uit zorgverzekeringsovereenkomsten, geldt de verjaringsbepaling van artikel 7:942 lid 1 en 2 BW (vgl. Gerechtshof Den Haag 12 mei 2020, ECLI:NL:GHDHA:2020:869). In artikel 7:942 lid 1 BW is bepaald dat een rechtsvordering tegen de verzekeraar tot het doen van een uitkering verjaart door verloop van drie jaren na aanvang van de dag, volgend op die waarop de tot uitkering gerechtigde met de opeisbaarheid daarvan bekend is geworden. Vervolgens is in artikel 7:942 lid 2 BW bepaald dat de verjaring wordt gestuit door een schriftelijke mededeling, waarbij op uitkering aanspraak wordt gemaakt. Vervolgens begint de nieuwe verjaringstermijn van drie jaren te lopen met aanvang van de dag, volgende op die waarop de verzekeraar hetzij de aanspraak erkent, hetzij ondubbelzinnig heeft medegedeeld de aanspraak af te wijzen.

5.10. Volgens Z&Z is de verjaringstermijn aldus begonnen te lopen op de datum van het openen van de DBC, is deze nimmer gestuit door de destijds vorderingsgerechtigde partij, namelijk Famed, en is een groot deel van de vorderingen van CrisisCare dus verjaard. De rechtbank overweegt hierover als volgt. CrisisCare dan wel Famed heeft voor elke declaratie een factuur aan Z&Z gestuurd. Niet gemotiveerd betwist is dat de partij die deze factuur heeft gestuurd, destijds vorderingsgerechtigd was. Verder zijn deze facturen steeds kort na het sluiten van de DBC gestuurd. Het sturen van de factuur vormt naar het oordeel van de rechtbank een schriftelijke mededeling waarbij op uitkering aanspraak wordt gemaakt. Gelet hierop zijn de declaraties die minder dan drie jaar voor de dagvaarding aan Z&Z zijn gefactureerd, hoe dan ook niet verjaard.

5.11. Verder hebben CrisisCare en Z&Z lange tijd met tussenpozen steeds opnieuw gesproken over de verschuldigdheid door Z&Z van de facturen, waarbij geldt dat CrisisCare Z&Z (in ieder geval) op 13 november 2017 en 14 juni 2018 heeft gesommeerd om tot betaling over te gaan. Op de sommatie van 14 juni 2018 heeft Z&Z niet gereageerd, waarna CrisisCare Z&Z in kort geding heeft gedagvaard. In het proces-verbaal van behandeling in kort geding van 14 augustus 2018 staat dat ter zitting duidelijk is geworden dat partijen bereid zijn op dossierniveau met elkaar overleg te plegen en dat de zaak zal worden doorgehaald. Vervolgens hebben partijen op 29 mei 2019 werkafspraken gemaakt over de herbeoordeling van de declaraties. Nadat die herbeoordeling was verricht, heeft Z&Z aan CrisisCare laten weten dat zij in de herbeoordeling geen aanleiding ziet alsnog tot uitkering over te gaan. In haar e-mail van 11 maart 2022 schrijft Z&Z dat het haar praktisch lijkt dat partijen eerst de discussie over de facturen de wereld uithelpen, inhoudende dat CrisisCare op casusniveau reageert op de afwijzingen door Z&Z, en dat Z&Z daarna pas het voorstel van CrisisCare voor een gesprek in overweging neemt.

5.12. Eerst in deze procedure heeft Z&Z zich op het standpunt gesteld dat CrisisCare niet vorderingsgerechtigd is en dat zij zodoende ook geen stuitingshandelingen heeft kunnen verrichten.

5.13. De rechtbank stelt voorop dat er bij Z&Z géén onduidelijkheid over heeft kunnen bestaan dat CrisisCare (als uiteindelijk begunstigde partij) nog altijd beoogde aanspraak te maken op betaling van de declaraties. Partijen hebben immers gedurende meerdere jaren geprobeerd om tot een gezamenlijke oplossing te komen. Z&Z heeft zich al die tijd niet op het standpunt gesteld dat niet CrisisCare, maar Famed, de partij was met wie zij tot overeenstemming moest komen. Integendeel, Z&Z heeft na overleg met CrisisCare toegezegd herbeoordelingen te verrichten en ook (gedeeltelijk) betalingstoezeggingen aan CrisisCare gedaan. Hoewel de rechtbank hiervoor inderdaad heeft geoordeeld dat CrisisCare pas vanaf 13 mei 2023 (weer) vorderingsgerechtigd is, geldt onder voornoemde omstandigheden dat, voor zover een deel van de vorderingen al mocht zijn verjaard omdat Famed, anders dan CrisisCare, geen stuitingshandelingen heeft verricht, het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is dat Z&Z zich daarop tegenover CrisisCare beroept. De rechtbank weegt in dit verband mee dat niet is gebleken dat Z&Z op enige wijze in haar bewijspositie is geschaad. Het beroep op verjaring wordt daarom wat betreft alle declaraties verworpen.

Aanspraak op vergoeding van door CrisisCare in de jaren 2018 en 2019 geleverde zorg?

5.14. In de conclusie van antwoord is opgenomen dat Z&Z betreffende de DBC’s van CrisisCare met startdatum in 2018 en 2019 bereid is aan te nemen dat sprake is van verzekerde zorg. Aldus heeft Z&Z erkend, althans niet gemotiveerd bestreden dat het daarbij gaat om zorg die als gespecialiseerde GGZ is gedekt onder de zorgverzekering. Z&Z heeft – afgezien van de hiervoor gepasseerde verweren – verder geen verweer gevoerd tegen de vordering tot voldoening van deze declaraties daarvoor. De vordering van CrisisCare is daarom in zoverre toewijsbaar. De rechtbank leidt uit het overzicht van de declaraties (productie 42 bij dagvaarding) af dat Z&Z moet worden veroordeeld tot betaling van de declaraties zoals in het dictum vermeld.

5.15. De rechtbank merkt ten overvloede nog het volgende op. Per e-mail van 21 december 2021 heeft Z&Z (kort gezegd) aan CrisisCare bericht dat zij bereid is één factuur uit 2018 en een aantal facturen met factuurdatum in 2019 te voldoen, mits CrisisCare (steeds) een geldige en tijdige akte van cessie verstrekt ter zake van de aanspraak van de patiënt/verzekerde op vergoeding door Z&Z van de zorgkosten. De rechtbank is van oordeel dat Z&Z zich aldus voorwaardelijk heeft verbonden tot voldoening van deze facturen (zie artikel 6:21 BW). CrisisCare heeft onweersproken gesteld dat zij de betreffende akten van cessie per e-mail van 23 december 2021 aan Z&Z heeft verstrekt en gewezen op e-mail correspondentie tussen partijen waaruit dit zou volgen. De

rechtbank leidt hieruit af dat de voorwaarde waaronder Z&Z de betaling van deze facturen heeft toegezegd, is vervuld. Ook voor zover de rechtbank het standpunt van Z&Z over de cessie ofwel verjaring had gevolgd, zou de rechtbank de vordering van CrisisCare tot betaling van deze declaraties hebben toegewezen. Door haar toezegging heeft Z&Z immers haar recht prijs gegeven zich nog tegen de verschuldigdheid daarvan te verweren.

Aanspraak op vergoeding van door CrisisCare in de jaren 2016 en 2017 geleverde zorg?

5.16. Partijen verschillen van mening over de vraag of zorg die CrisisCare bij Z&Z heeft gedeclareerd voor zorgverlening aan haar verzekerden in 2016 en 2017, als gespecialiseerde GGZ is gedekt onder de zorgverzekering, gelet op de wijze waarop CrisisCare (kwalitatief) invulling heeft gegeven aan deze zorg. De rechtbank gaat hierna eerst in op de vraag welke norm moet worden aangehouden voor onder de zorgverzekering gedekte gespecialiseerde GGZ, gelet op de relevante wet- en regelgeving en de toepasselijke polisvoorwaarden van Z&Z. Daarna gaat de rechtbank in op de vraag of de zorg waarvan CrisisCare vergoeding vordert, aan deze norm voldoet.

- Relevante wet- en regelgeving

5.17. Gespecialiseerde GGZ is een vorm van ‘geneeskundige zorg’ in de zin van artikel 10 aanhef en onder a Zvw. De behoefte aan gespecialiseerde GGZ is daarmee een onder de zorgverzekering te verzekeren risico. De inhoud en omvang van de prestaties die de zorgverzekeraar moet leveren, worden nader geregeld in het Besluit zorgverzekering (hierna: Bzv). Ingevolge artikel 2.4 lid 1 Bzv geldt dat verzekerde geneeskundige zorg in de zin van de Zvw, zorg omvat zoals ‘medisch specialisten die plegen te bieden’. Verder geldt ingevolge artikel 2.1 lid 2 Bzv dat de inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten die onder een zorgverzekering zijn gedekt, mede worden bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en – bij het ontbreken van een zodanige maatstaf – door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

5.18. Het vereiste dat het moet gaan om zorg zoals de medisch specialisten die ‘plegen te bieden’, betekent dat de zorg tot het domein van deze specialisten behoort, maar niet dat de zorg uitsluitend door deze specialisten mag worden geboden. Het vereiste dat de zorg volgens de stand van wetenschap en praktijk als effectief kan worden beschouwd, dan wel geldt als adequate zorg en diensten, heeft meer betrekking op de kwaliteit van de zorg (Vgl. Gerechtshof Den Haag 17 augustus 2021, ECLI:NL:GHDHA:2021:1605 (hierna: het Human Concern-arrest), rechtsoverwegingen 13 en 24). Beide vereisten kunnen enigszins overlappen (Vgl. Hoge Raad 27 januari 2023, ECLI:NL:HR:2023:95).

- De polisvoorwaarden van Z&Z

5.19. Uit artikel 23.2 van polisvoorwaarden blijkt dat Z&Z de beroepsgroepen ‘psychiater’ en ‘klinisch psycholoog’ heeft aangemerkt als de medisch specialisten op het gebied van gespecialiseerde GGZ. Bij gebreke aan een andersluidend standpunt van CrisisCare, gaat de rechtbank ervan uit dat Z&Z terecht (uitsluitend) deze beroepsgroepen als zodanig heeft aangemerkt. In artikel 23.2 van de polisvoorwaarden is verder opgenomen dat Z&Z de kosten van gespecialiseerde GGZ vergoedt ‘zoals psychiaters en klinisch psychologen als zorg plegen te bieden’. De rechtbank acht dit in overeenstemming met het bepaalde in artikel 2.4 lid 1 Bzv. Z&Z heeft onweersproken gesteld dat steeds in artikel 1.4 van de toepasselijke polisvoorwaarden is opgenomen dat de aanspraak op zorg op grond van de zorgpolis, naar inhoud en omvang mede wordt bepaald door de stand van wetenschap en praktijk, dan wel, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Dit stemt overeen met het bepaalde in artikel 2.1 lid 2 Bvz.

5.20. Voor de zorgverzekeringen bij Z&Z volgen de kwaliteitseisen vanaf 2017 met name uit het Model Kwaliteitsstatuut GGZ, waarnaar in de polisvoorwaarden ook steeds wordt verwezen. Deze kwaliteitseisen vormen een uitleg ofwel verduidelijking van hetgeen in de GGZ volgens de stand van de wetenschap en praktijk als effectief kan worden beschouwd, dan wel geldt als adequate zorg en diensten. Naar het oordeel van de rechtbank moet het Model Kwaliteitsstatuut GGZ worden gezien als een neerlegging van in het werkveld al langer breed gedragen opvattingen over kwaliteitseisen die aan geestelijke gezondheidszorg mogen worden gesteld. Dit kan worden afgeleid uit de wijze waarop het Model Kwaliteitsstatuut GGZ tot stand is gekomen, en verder uit de onder randnummer 3.7 geciteerde brief van 2 juli 2013 van de toenmalige Minister van Welzijn, Gezondheid en Sport. Onderdelen van deze brief zijn ook overgenomen in de polisvoorwaarden van Z&Z voor het jaar 2016. De rechtbank neemt daarom dat de eisen die in het vanaf 2017 geldende Model Kwaliteitsstatuut GGZ zijn neergelegd, in essentie ook gelden voor geestelijke gezondheidszorg die is verleend in het jaar 2016.

- Norm voor dekking als gespecialiseerde GGZ onder de zorgverzekering

5.21. Gezien het voorgaande geldt – zowel wettelijk als op grond van de polisvoorwaarden van Z&Z – de volgende norm voor verzekeringsdekking van de zorg door CrisisCare die in deze procedure aan de orde is. De zorg moet (a) kunnen worden aangemerkt als zorg zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden en (b) volgens de stand van de wetenschap en praktijk als effectief kunnen worden beschouwd, dan wel gelden als adequate zorg en diensten. Bij de beantwoording van de vraag of aan deze norm is voldaan, zijn de kwaliteitseisen van belang zoals die volgen uit het Model Kwaliteitsstatuut GGZ.

5.22. De rechtbank tekent daarbij het volgende aan. Het enkele feit dat het Model Kwaliteitsstatuut GGZ op een bepaald onderdeel niet volledig is nageleefd, hoeft niet zonder meer te betekenen dat niet aan de norm is voldaan. Wanneer in een voorkomend geval wordt vastgesteld dat niet aan alle voorwaarden is voldaan, zal vervolgens nog moeten worden vastgesteld of dit in de gegeven omstandigheden meebrengt dat niet (langer) kan worden gesproken van gespecialiseerde GGZ-zorg zoals een psychiater/klinisch psycholoog die pleegt te bieden en die voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk. (vgl. Hof Den Haag 20 april 2021, ECLI:NL:2021:651). Pas als dat zo is, kan worden gezegd dat geen sprake is van als gespecialiseerde GGZ gedekte zorg onder de zorgverzekering.

- Werkwijze CrisisCare

5.23. Uit de processtukken, de producties (waaronder productie 35 bij dagvaarding) en hetgeen op de zitting is besproken, is naar voren gekomen dat de zorgverlening door CrisisCare die in deze procedure aan de orde is, in de jaren 2016 en 2017 in grote lijnen als volgt is verlopen. De patiënt is steeds gediagnostiseerd door een medisch specialist (psychiater ofwel klinisch psycholoog). Deze medisch specialist heeft het behandelplan van de patiënt opgesteld. Voor de behandelfase is in 2016 vrijwel altijd een medisch specialist als hoofdbehandelaar/regiebehandelaar aangesteld, in 2017 is dit veelal een GZpsycholoog. De betrokkenheid van de hoofdbehandelaar/regiebehandelaar gedurende de behandelfase ligt in 2016 meestal rond de 1 à 2% van de totale behandeltijd en in 2017 vaak rond de 5 à 6%. Het grootste deel van de behandeling is uitgevoerd door basispsychologen zonder verdere specialisatie. Uit de herbeoordelingen (productie 35 bij dagvaarding) volgt dat het niet ongebruikelijk is dat een behandelteam uit meer dan tien behandelaars bestaat. De patiënt heeft gedurende de behandeling de mogelijkheid deel te nemen aan door CrisisCare verzorgde groepstherapiesessies. De groepstherapiesessies worden steeds geleid door een groepstherapeut die meestal een (basis)psycholoog zonder verdere specialisatie is. De patiënt besluit zelf aan welke groepstherapiesessies hij of zij deelneemt. Indien een groepstherapeut dit nodig acht, kan deze contact met de hoofdbehandelaar/regiebehandelaar opnemen over het verloop van de behandeling. Er vinden tijdens de behandeling overleggen plaats over de patiënt. Meestal zijn dat overleggen tussen de hoofdbehandelaar/regiebehandelaar en (steeds) één van de behandelende basispsychologen. De medisch specialist (psychiater of klinisch psycholoog) die de diagnose heeft gesteld en het behandelplan heeft opgesteld, is slechts een enkele keer bij deze overleggen aanwezig. De groepstherapeuten nemen geen deel aan de overleggen over de patiënt. Uit de herbeoordelingen (productie 35 bij dagvaarding) volgt verder dat een regiebehandelaar soms meerdere maanden achter elkaar niet betrokken is bij de behandeling en/of de overleggen daarover.

- Conclusie: geen verzekerde gespecialiseerde GGZ

5.24. Naar het oordeel van de rechtbank blijkt hieruit dat op een aantal punten niet is voldaan aan de kwaliteitseisen zoals neergelegd in het Model Kwaliteitsstatuut GGZ. Uit voorgaande volgt dat een behandelteam (vaak) uit een groot aantal basispsychologen bestaat, zodat regievoering door de hoofdbehandelaar/regiebehandelaar van wezenlijk belang mag worden geacht. Er is echter geen sprake van een multidisciplinair overleg waarin de regiebehandelaar (hier: de GZ-psycholoog) en de andere behandelaren (hier: de groepstherapeuten) van de patiënt elkaar treffen ten behoeve van periodieke evaluatie. De ‘multidisciplinaire overleggen’ vinden vrijwel steeds plaats tussen alleen de hoofdbehandelaar/regiebehandelaar en één van de basispsychologen. Daar komt bij dat de hoofdbehandelaar/regiebehandelaar gedurende de behandeling slechts in (zeer) geringe mate betrokken is. Hoewel daaruit niet zonder meer geconcludeerd kan worden dat geen of onvoldoende regie wordt gevoerd, roept dit wel de vraag op of de door CrisisCare geleverde zorg aan de kwaliteitseisen voldoet. Daar waar in de herbeoordelingen (productie 35 bij dagvaarding) wordt vermeld dat een hoofdbehandelaar/regiebehandelaar gedurende meerdere maanden niet betrokken is bij een behandeling, is in ieder geval voldoende aannemelijk dat de regievoering tekort schiet en CrisisCare niet aan de gestelde kwaliteitseisen voldoet. De rechtbank merkt verder op dat, voor zover de hoofdbehandelaar/regiebehandelaar steeds een GZ-psycholoog is, dit is toegestaan zolang sprake is van supervisie door de psychiater of klinisch psycholoog die de diagnose heeft gesteld. Naar het oordeel van de rechtbank vervult de psychiater of klinisch psycholoog zijn controlerende rol als lid van het multidisciplinair team onvoldoende. Anders dan CrisisCare, acht de rechtbank niet voldoende dat een psychiater of klinisch psycholoog formeel lid is van het multidisciplinair team en een enkele keer bij het overleg aanwezig is. Daarmee is zijn of haar supervisie onvoldoende gewaarborgd. Het gaat erom dat de medisch specialist gedurende de behandeling toezicht houdt en zo nodig bij kan sturen. Daarvan is geen sprake als de medisch specialist slechts een enkele keer bij een overleg aansluit. De rechtbank acht de hiervoor beschreven beperkte regie en/of supervisie temeer problematisch omdat de groepstherapeuten grotendeels psychologen zonder verdere specialisatie zijn, terwijl zij wel specialistische geestelijke gezondheidszorg (moeten) leveren.

5.25. Naar het oordeel van de rechtbank is sprake van een zodanig niet naleven van de voor gespecialiseerde GGZ geldende kwaliteitseisen, dan niet kan worden gesproken van gespecialiseerde GGZ zoals een psychiater/klinisch psycholoog die pleegt te bieden en die voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk. Het is goed mogelijk dat de groepstherapiesessies heilzaam zijn geweest voor de patiënten, maar dat is niet gewaarborgd door voldoende actieve taakvervulling (regie en/of toezicht) door de GGZ-psycholoog, psychiater en/of klinisch psycholoog.

Uitkomsten Zelfonderzoeken

5.26. CrisisCare heeft nog betoogd zij in de jaren 2016 tot en met 2018 heeft deelgenomen aan zogenaamde zelfonderzoeken waarbij ook Z&Z deelnemend zorgverzekeraar was, de uitkomst daarvan bindend als heeft te gelden en dat haar zorgverlening in deze jaren daarom door Z&Z moet worden vergoed als gespecialiseerde GGZ. De rechtbank overweegt hierover als volgt. Z&Z heeft voldoende gemotiveerd betwist dat de uitkomst van het zelfonderzoek in alle gevallen bindend is. Zij heeft onweersproken gesteld dat in het zelfonderzoek is geconstateerd dat de tijd die de hoofdbehandelaar/regiebehandelaar aan de behandeling heeft besteed onder de zogenaamde ‘signaleringsgrens’ valt en toegelicht dat de individuele zorgverzekeraar in die gevallen (zelf) een uitspraak moet kunnen doen over de rechtmatigheid van de declaraties. De rechtbank leidt hieruit af dat de uitkomsten van een zelfonderzoek een deelnemend zorgverzekeraar hoogstens kunnen binden ten aanzien van de geformuleerde controlepunten, én voor zover de uitkomst duidelijk inhoudt dat de zorgaanbieder op deze controlepunten voldoende scoort. In de onder 3.20 en 3.21 geciteerde conclusiebrieven van Menzis over de zelfonderzoeken over 2016 en 2017, worden serieuze vraagtekens geplaatst van de taakvervulling en mate van betrokkenheid van de hoofdbehandelaar/regiebehandelaar, zodanig dat op basis van de uitkomsten van de zelfonderzoeken niet kan worden gezegd dat dit kwaliteitsaspect bij CrisisCare duidelijk op orde is. Het beroep op de uitkomsten van deze zelfonderzoeken kan CrisisCare daarom niet baten.

Reden niet-contracteren vanaf 2016

5.27. CrisisCare heeft verder gesteld dat partijen voor het jaar 2015 wel een zorgovereenkomst hebben gesloten, dat Z&Z geen bezwaar heeft gemaakt tegen de kwaliteit van de zorgverlening in dat jaar, en dat partijen om heel andere redenen vanaf 2016 geen zorgovereenkomst meer hebben gesloten. Voor zover dit juist is, rechtvaardigt dat naar het oordeel van de rechtbank niet de conclusie dat de zorg door CrisisCare die in deze procedure voorligt, als gespecialiseerde GGZ is gedekt onder de zorgverzekering. Dit betoog wordt daarom gepasseerd.

Conclusie over declaraties over 2016 en 2017

5.28. De conclusie luidt dat Z&Z de declaraties voor zorgverlening in 2016 en 2017 niet aan CrisisCare hoeft te voldoen omdat deze niet als gespecialiseerde GGZ zijn gedekt onder de zorgverzekeringen bij Z&Z. De vordering tot betaling van deze declaraties wordt daarom afgewezen.

Buitengerechtelijke incassokosten

5.29. CrisisCare heeft een vergoeding van € 13.399,50 aan buitengerechtelijke kosten gevorderd. De rechtbank stelt vast dat de onderhavige vordering geen betrekking heeft op één van de situaties waarin het Besluit vergoeding voor buitengerechtelijke incassokosten (hierna: het Besluit) van toepassing is. De rechtbank moet de vraag of buitengerechtelijke incassokosten verschuldigd zijn daarom toetsen aan de eisen voor dergelijke vorderingen zoals deze zijn geformuleerd in het Rapport BGK-integraal.

5.30. De vordering tot vergoeding van buitengerechtelijke incassokosten is slechts toewijsbaar, indien deze kosten in redelijkheid zijn gemaakt en de omvang daarvan eveneens redelijk is. Gelet op het totaalbedrag van de toe te wijzen facturen – door de rechtbank berekend op € 305.490,27 – heeft CrisisCare een beduidend hoger bedrag gevorderd dan het bedrag volgens de tarieven zoals weergegeven in het Besluit (hierna: de tarieven). Uit de stellingen van CrisisCare kan niet worden afgeleid dat zij duidelijk meer buitengerechtelijke kosten heeft gemaakt dan in de tarieven ligt besloten. De door CrisisCare gemaakte kosten moeten dan ook als onredelijk worden aangemerkt, voor zover zij het bedrag op grond van de tarieven overschrijden. De gevorderde vergoeding voor buitengerechtelijke incassokosten zal daarom slechts worden toegewezen tot het bedrag dat in overeenstemming is met deze tarieven, en daarmee tot een bedrag van € 3.302,45.

Rente

5.31. De in deze procedure toe te wijzen factuurbedragen zijn niet verschuldigd op grond van een handelsovereenkomst in de zin van artikel 6:119a BW. De rechtbank zal de gevorderde wettelijke handelsrente daarom afwijzen. Zij zal in plaats daarvan de wettelijke rente op grond van artikel 6:119 BW toewijzen. CrisisCare heeft niet onderbouwd gesteld sinds welke datum Z&Z met de betaling van de toe te wijzen facturen in verzuim is. De wettelijke rente daarover zal daarom worden toegewezen vanaf de dag der dagvaarding.

Proceskosten

5.32. Partijen zijn over en weer in het ongelijk gesteld. De rechtbank zal de proceskosten daarom compenseren, in die zin dat iedere partij de eigen kosten draagt.

6 De beslissing

De rechtbank:

6.1. veroordeelt Z&Z om binnen vijf werkdagen na dagtekening van dit vonnis aan CrisisCare de declaraties met de volgende factuurnummers te betalen: [nummer 6] , [nummer 7] , [nummer 8] , [nummer 9] , [nummer 10] , [nummer 11] , [nummer 12] , [nummer 13] , [nummer 14] , [nummer 15] , [nummer 16] , [nummer 17] , [nummer 18] , [nummer 1] , [nummer 2] , [nummer 19] , [nummer 20] , [nummer 21] , [nummer 22] , [nummer 23] , [nummer 24] , [nummer 3] , [nummer 25] , [nummer 26] , [nummer 27] , [nummer 4] , [nummer 28] , [nummer 5] , [nummer 29] , [nummer 30] , een en ander overeenkomstig de polisvoorwaarden van Z&Z, vermeerderd met de wettelijke rente op grond van artikel 6:119 BW daarover vanaf 15 maart 2022 tot aan de dag der algehele voldoening;

6.2. veroordeelt Z&Z tot vergoeding aan CrisisCare van € 3.302,45 aan buitengerechtelijke incassokosten, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 14 dagen na dagtekening van dit vonnis tot aan de dag der algehele voldoening;

6.3. verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad;

6.4. compenseert de proceskosten, in die zin dat iedere partij de eigen kosten draagt;

6.5. wijst het meer of anders gevorderde af.

Dit vonnis is gewezen door mr. J. Smeets en in het openbaar uitgesproken op 27 september 2023.

1769