ECLI:NL:RBGEL:2020:5922

vonnis

RECHTBANK GELDERLAND

Team kanton en handelsrecht

Zittingsplaats Arnhem

zaaknummer / rolnummer: C/05/360730 / HA ZA 19-97 / 103 / 538

Vonnis van 2 september 2020

in de zaak van

de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid

[eiseres]

,

gevestigd te Amsterdam,

eiseres,

advocaat mr. A.J. Horenblas te Amsterdam,

tegen

de naamloze vennootschap

N.V. UNIVÉ ZORG,

statutair gevestigd en kantoorhoudende te Arnhem,

gedaagde,

advocaat mr. M.H.P. Claassen te Amsterdam.

Partijen zullen hierna [eiseres] en Univé genoemd worden.

1 De procedure

1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:

het tussenvonnis van 5 februari 2020

het proces-verbaal van de mondelinge behandeling van 10 juni 2020.

1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.

2 De feiten

2.1. [eiseres] is een zorgaanbieder die thuiszorg verleent.

2.2. Univé is een zorgverzekeraar. Univé maakt onderdeel uit van de overkoepelende Coöperatie VGZ U.A.

2.3. De heer [naam 1] (hierna: [naam 1] ), mevrouw [naam 2] (hierna: [naam 2] ), mevrouw [naam 3] (hierna: [naam 3] ) en mevrouw [naam 4] (hierna: [naam 4] ) waren in 2018 allen verzekerd bij Univé (verder tezamen: verzekerden). Zij hadden allen, naast een of meer aanvullende verzekeringen, een Univé Zorg Vrij polis. Dit is een restitutiepolis, wat betekent dat verzekerden aanspraak hebben op vergoeding van de kosten van de zorg zoals omschreven in de verzekeringsvoorwaarden. Op de verzekeringsovereenkomsten zijn de verzekeringsvoorwaarden Univé Zorg Vrij Polis van toepassing (hierna: de verzekeringsvoorwaarden). In artikel 12 (verpleging en verzorging) van de verzekeringsvoorwaarden is het volgende bepaald:

Omschrijving

Uw recht op vergoeding van de kosten van verpleging en verzorging omvat zorg zoals verpleegkundigen deze

plegen te bieden zonder dat deze gepaard gaat met verblijf in een instelling. De zorg houdt verband met de

behoefte aan geneeskundige zorg zoals omschreven in artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering of een hoog risico daarop. Deze zorg omvat coördinatie, signalering, preventie, instructie en het versterken van de eigen regie en zelfredzaamheid van cliënten en het cliëntsysteem en casemanagement.

(…)

Persoonsgebonden budget (pgb)

U kunt voor verpleging en verzorging in aanmerking komen voor een vergoeding in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb). U hebt hiervoor vooraf onze toestemming nodig. U vindt in het Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging onder welke voorwaarden u in aanmerking komt voor een pgb. Het Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging vindt u op onze website.

Eigen risico

Voor deze zorg geldt geen eigen risico. Kijk voor meer informatie in artikel 7 en 8 van deze verzekeringsvoorwaarden.

Wie mag de zorg verlenen

Verpleegkundig specialist, verpleegkundige, verzorgende niveau 3 en verzorgende in de individuele gezondheidszorg (VIG-er).

Verwijsbrief nodig van

1. huisarts of medisch specialist: voor palliatief terminale zorg;

2. medisch specialist: voor medische specialistische verpleging thuis. De zorg vindt plaats onder verantwoordelijkheid van de medisch specialist.

Bijzonderheden

1. U hebt alleen recht op vergoeding van de kosten van deze zorg als u een indicatie voor verpleging en/of verzorging hebt en er een zorgplan is opgesteld. De indicatie wordt gesteld door een verpleegkundige, niveau 5. Deze stelt in overleg met u een zorgplan op dat voldoet aan de richtlijnen van de beroepsgroep Verpleging & Verzorging Nederland. Het zorgplan beschrijft de zorg die u nodig hebt in aard, omvang en duur, met de daarbij gestelde doelen.

(…)

2.4. Verzekerden hebben zich eind 2017 tot [eiseres] gewend om zich te laten verplegen en verzorgen, waarna [eiseres] mevrouw [naam 5] , verpleegkundige, heeft ingeschakeld om hun gezondheidstoestand te laten beoordelen en vast te stellen welke zorg aan hen diende te worden verleend. Dit is voor iedere verzekerde vastgelegd in een zorgleefplan.

2.5. In het zorgleefplan van [naam 1] staat dat hij 2100 minuten per week persoonlijke verzorging nodig heeft en 420 minuten verpleging. Als “actievlakken” (activiteiten) zijn vermeld: persoonlijke verzorging, persoonlijke zorg voor tanden, in en uit bed gaan, medicatie, inspectie/insmeren huid, voeding en controle lichaamsfunctie. Als diagnose/medische voorkennis is vermeld:

- Chronisch alcohol misbruik, 11 jaren dakloos geweest, hypertensie met orgaanbeschadiging

- Angina pectoris, gegeneraliseerde buikklachten, varices benen, enkeloedeem, eczeem

- Hartritmestoornissen, hypertensie, myocardinfarct, artrose/spondylose wervelkolom

- Prostaat lijden, beschadigde nierfuncties, moeheid, zwakte, onregelmatige hartslag

- Cognitieve stoornissen, dyspnoe/benauwdheid toegeschreven aan luchtwegen, depressie

- COPD, epilepsie (alle vormen), decompensatio cordis, chronische bronchitis

- Jicht, Degeneratief gewrichtslijden, jicht is in een zwaardere vorm dan voorheen. Dhr. Heeft dagelijkse zware gewrichtspijnen aan de rugwervel, scheenbeen en handen.

2.6. In het zorgleefplan van [naam 2] staat dat zij 1680 minuten per week persoonlijke verzorging nodig heeft en 420 minuten verpleging. Als “actievlakken” (activiteiten) zijn vermeld: persoonlijke verzorging, in en uit bed gaan, medische controle lichaamsfunctie en voeding. Als diagnose/medische voorkennis is vermeld:

Reumatoïde Artritis, diabetes melitus 2, hoge bloeddruk, petechiën enkels, droge oogleden

Virussymptonen en klachten, chronische pijnen, tremor hoofd, vertigo

Stoornis maagfunctie, hypertensie, polyneuropathie, Birads 4, microalbum in urine

Mevrouw heeft veel lichamelijke klachten, versleten knieën. Mevrouw kampt met veel pijnen. Is vaak depressief. Door de pijnen kan mevrouw vaak niet goed slapen.

2.7. In het zorgleefplan van [naam 3] staat dat zij 9660 minuten per week persoonlijke verzorging nodig heeft en 420 minuten verpleging. Als “actievlakken” (activiteiten) zijn vermeld: persoonlijke verzorging, medicatie en voeding. Als diagnose/medische voorkennis is vermeld:

1. Terminaal 24 uurszorg

2. Cognitieve stoornissen, snel progressief dd dementie nao dd bij somatische ziekte

3. Chronische delier dd bij rec UWI’s dd bij 1 is met regelmaat gedesoriënteerd in plaats en tijd

4. Gewrichtsverlies dd bij 1, dd bij maligniteit.

5. Spierzwakte bij 3

6. Waarschijnlijk dus onderliggende lijden dd maligniteit gezien snelle gewrichtsverlies

2.8. In het zorgleefplan van [naam 4] staat dat zij 1680 minuten per week persoonlijke verzorging nodig heeft en 420 minuten verpleging. Als “actievlakken” (activiteiten) zijn vermeld: persoonlijke verzorging, inspectie/insmeren huid, medicatie controle lichaamsfunctie en voeding. Als diagnose/medische voorkennis is vermeld:

1. Multi-infarct dementie, PAV rechts EAI verlaagd, vaatchirurg:expect beleid

2. somatische, hypertyse, depressie, angina pectoris II/IV NYHA classificatie, cataract

3. CVA rechts, Anemie, rugklachten, Bursitis trochanterica, atrose handen

4. Urge incontinentie, Naevus, malaise, Dyspnoe dd astma, nekklachten, Ganglion

5. Slapeloosheid & andere slaapstoornis, trauma, hernia, polyneuropathie onderbenen

6. Psoriasis capitis, droge ogen, lokale roodheid/erytheem huid, valgevaar, angststoornis

7. Borstkas klachten, heup en dijbeen klachten/symptonen, gestoorde glucosetolerantie

8. klachten oogleden, haaruitval/alopecia, eczeem, refractie afwijkingen

2.9. [eiseres] heeft vervolgens met ieder van verzekerden een zorgovereenkomst gesloten, met als ingangsdatums 1 september 2017 ( [naam 3] ) 30 december 2017 ( [naam 4] ) en 1 januari 2018 ( [naam 2] en [naam 1] ). In die overeenkomsten is steeds onder meer vermeld:

Client gaat hiermee akkoord dat de verleende zorg wordt gedeclareerd bij de Zorgverzekeraar waar cliënt verzekerd is.

2.10. [eiseres] heeft ten behoeve van [naam 1] over de maanden januari tot en met mei 2018 respectievelijk € 10.966,56, € 9.905,28, € 10.944,24, € 10.591,20, € 10.944,24 (in totaal € 53.351,52) aan kosten voor verleende zorg bij Univé in rekening gebracht.

2.11. Voor [naam 2] heeft [eiseres] over de maanden januari tot en met mei 2018 respectievelijk € 9.273,96, € 8.376,48, € 9.255,36, € 8.956,80 en € 9.255,36 (in totaal € 45.117,96) aan kosten voor verleende zorg bij Univé in rekening gebracht.

2.12. [eiseres] heeft ten behoeve van [naam 4] over de maanden januari tot en met mei 2018 respectievelijk € 9.273,96, € 8.376,48, € 9.255,36 € 8.956,80 en € 9.255,36 (in totaal € 45.117,90) aan kosten voor verleende zorg bij Univé in rekening gebracht.

2.13. Voor [naam 3] heeft [eiseres] over de maanden januari tot en met mei 2018 respectievelijk € 41.433,36, € 37.423,68, € 41.344,08, € 40.010,40 en € 41.344,08 (in totaal € 201.555,60) aan kosten voor de verleende zorg bij Univé in rekening gebracht.

2.14. Univé heeft bij afzonderlijke brieven van 22 februari 2018 [eiseres] gevraagd om onder meer de zorgplannen van verzekerden. [eiseres] heeft op 8 en 15 maart 2018 de zorgplannen van verzekerden aan Univé doen toekomen. Bij brieven van 22 mei 2018 heeft ‘Declaratieservice’ (een afdeling die de declaraties van onder meer Univé verwerkt) [eiseres] bericht dat de facturen niet zullen worden voldaan.

2.15. Bij brief van 31 mei 2018 heeft de toenmalige advocaat van [eiseres] Coöperatie VGZ U.A. verzocht om de facturen alsnog te betalen. Univé heeft [eiseres] uiteindelijk medegedeeld dat de verleende zorg niet onder de Zvw zou vallen.

2.16. [eiseres] heeft de zorgverlening aan verzekerden per 1 juni 2018 beëindigd.

2.17. [naam 3] is in oktober 2018 onder bewind gesteld in de zin van titel 19 van boek 1 BW.

2.18. [eiseres] heeft Coöperatie VGZ U.A. vervolgens in rechte betrokken en betaling van de facturen gevorderd. Bij vonnis van 16 mei 2019 van deze rechtbank, locatie Arnhem, zijn de vorderingen afgewezen, kort gezegd omdat [eiseres] de verkeerde partij (Coöperatie VGZ U.A. in plaats van Univé) had opgeroepen.

2.19. Naar aanleiding van dat vonnis hebben [eiseres] en Univé op 9 juli 2019 overleg gevoerd. Partijen hebben geen regeling getroffen, wel heeft Univé haar standpunt ten aanzien van de declaraties van [naam 3] herzien en bij e-mailbericht van 14 augustus 2019 verklaard dat zij bereid is deze ten dele (met betrekking op de kosten van zorg gedurende twee maanden, tien uren per dag) te voldoen.

2.20. Op 24 dan wel 25 september 2019 zijn vier aktes van cessie opgemaakt, waarin staat dat respectievelijk [naam 1] , [naam 2] , [naam 3] en [naam 4] hun vordering op Univé (uit hoofde van de zorgverzekeringsovereenkomsten) cederen aan [eiseres].

2.21. [naam 3] is in april 2020 overleden.

3 Het geschil

3.1. [eiseres] vordert dat de rechtbank bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad Univé veroordeelt tot betaling aan haar van € 345.143,04 aan kosten die [eiseres] heeft gemaakt voor verleende zorg, vermeerderd met de wettelijke rente te rekenen vanaf 8 juni 2018 tot aan de dag van algehele voldoening en € 3.500,72 aan incassokosten, met veroordeling van Univé in de kosten van deze procedure.

3.2. [eiseres] legt aan haar vordering ten grondslag dat zij zorg heeft verleend aan een viertal patienten die voor hun zorgkosten zijn verzekerd bij Univé op grond van een restitutiepolis. Op grond van die zorgverzekeringen hebben deze patienten – die hun vorderingen, aldus Univé, hebben gecedeerd aan [eiseres] – recht op vergoeding van de kosten van de door [eiseres] verleende zorg.

3.3. Univé voert verweer.

3.4. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4 De beoordeling

cessie

4.1. Het meest verstrekkende verweer dat Univé voert is dat geen sprake is van een rechtsgeldige cessie. De overgelegde akten zijn niet authentiek of geregistreerd, zodat geen sprake is van stille cessie. Voor zover sprake is van openbare cessie stelt Univé zich op het standpunt dat geen sprake is van een mededeling aan Univé. Daarnaast betwist Univé ten aanzien van [naam 4] (omdat zij dement was) en [naam 3] (omdat zij ook dement was en in februari 2019 gedwongen is opgenomen in een gesloten afdeling van een verpleeghuis) dat zij handelingsbekwaam waren ten tijde van het ondertekenen van de akte van cessie van 24/25 september 2019. Daarnaast stond [naam 3] al sinds november 2018 onder bewind, zodat zij ook daarom, aldus Univé, handelingsonbekwaam was ten tijde van het tekenen van de akte van cessie. Ten aanzien van [naam 1] en [naam 2] komen de handtekeningen, zo stelt Univé, onder de akten niet overeen met de handtekeningen onder de zorgplannen. Tot slot kloppen de vermelde data in de akten van cessie niet allemaal. Kortom, van een rechtsgeldige cessie is volgens Univé geen sprake.

4.2. [eiseres] voert daar tegen aan dat Univé het beroep op het ontbreken van een rechtsgeldige cessie nu niet meer kan voeren gelet op het overleg dat tussen partijen heeft plaatsgevonden, waarin Univé heeft erkend dat een deel van de declaraties juist is.

Deze stelling wordt verworpen. Partijen hebben de zorgplannen besproken en bekeken in hoeverre de aan de patiënten verleende zorg voor vergoeding in aanmerking zou kunnen komen. Dat Univé hiermee ook zou hebben erkend dat de vorderingen van verzekerden aan [eiseres] waren overgedragen, volgt daar niet uit en is verder niet onderbouwd. Bovendien blijven de vereisten voor een rechtsgeldige cessie gelden, ook al hebben partijen overleg gevoerd over het mogelijk vergoeden van (een deel van) de verleende zorg.

4.3. [eiseres] stelt dat de vorderingen van verzekerden rechtsgeldig aan haar zijn overgedragen door middel van cessie in september 2019, op de in artikel 3:94 lid 1 BW genoemde wijze en de daarop volgende mededeling aan Univé, in ieder geval in de dagvaarding. Een dergelijke levering van een vorderingsrecht dient te geschieden door een beschikkingsbevoegde, op grond van een rechtsverhouding (titel) die aan de overdracht ten grondslag ligt en die deze rechtvaardigt. Voor een geldige cessie is vereist dat een daartoe bestemde akte wordt opgemaakt en dat van de cessie mededeling wordt gedaan aan de schuldenaar. Pas als aan beide vereisten is voldaan, is de levering voltooid. Uit de cessieakte moet blijken dat zij is bestemd tot levering van de desbetreffende vorderingen. De akte dient, gelet op het bepaalde in artikel 3:84 lid 2 BW, zodanige gegevens te bevatten dat de over te dragen vorderingen daardoor in voldoende mate worden bepaald. Aan de mededeling van de cessie worden geen vormvereisten gesteld. Zij kan zowel door de vervreemder van de vorderingsrechten als door de verkrijger ervan geschieden. De mededeling kan niet worden vervangen door, bijvoorbeeld, de (al dan niet stilzwijgende) erkenning van de cessie door de schuldenaar.

4.4. Univé heeft tijdens de mondelinge behandeling niet langer weersproken dat haar in ieder geval bij dagvaarding van 18 oktober 2019 mededeling is gedaan van de overdracht aan [eiseres] van de vorderingen die verzekerden op Univé (beweren te) hebben. Deze mededeling is voldoende duidelijk.

4.5. Univé betwist dat sprake is van rechtsgeldige cessie door [naam 3] , omdat de goederen van [naam 3] sinds november 2018 onder bewind stonden en omdat zij dement was. Zij was daarom, zo begrijpt de rechtbank de stellingen van Univé, niet beschikkingsbevoegd. [eiseres] erkent dat [naam 3] sinds november 2018 onder beschermingsbewind stond. Volgens [eiseres] is de bewindvoerder van [naam 3] wel betrokken bij de cessie, maar wilde zij de akte niet ondertekenen. Zij achtte zich daartoe, aldus [eiseres], niet bevoegd, omdat de zorgperiode (van januari 2018 t/m 31 mei 2018) zich afspeelde voordat de goederen van [naam 3] onder bewind waren gesteld.

4.6. Vooropgesteld wordt dat het overdragen van een vordering een beschikkingsdaad is en het vermogen van de onderbewindgestelde ( [naam 3] ) raakt. [naam 3] kon daar als onderbewindgestelde zonder medewerking van de bewindvoerder (of machtiging van de kantonrechter) niet over beschikken (artikel 1:438 lid 2 BW). Dat de over te dragen vordering haar oorsprong vindt in een periode vóór de onderbewindstelling doet daar niet aan af. Uit de mededeling van [eiseres] over de weigering van de bewindvoerder de akte van cessie te ondertekenen, leidt de rechtbank af dat [eiseres] niet betwist dat de bewindvoerder, om haar moverende redenen, aan de cessie geen medewerking heeft verleend, terwijl niet gesteld is dat machtiging is verleend door de kantonrechter. Dit leidt tot de conclusie dat geen sprake was van een geldige cessie. Nu [naam 3] inmiddels is overleden en het bewind daarmee is beëindigd kan de bewindvoerder, anders dan [eiseres] aanbiedt, niet alsnog aan cessie van de vorderingen mee werken. Voor zover [eiseres] een beroep doet op de derdenbescherming van artikel 1:439 BW overweegt de rechtbank dat deze haar niet toekomt nu geen geschilpunt is dat [eiseres] van de onderbewindstelling op de hoogte was. Nu geen sprake was van een geldige cessie ten aanzien van [naam 3] komt [eiseres] uit die hoofde geen vorderingsrecht jegens Univé toe. De stellingen van Univé over wilsonbekwaamheid van [naam 3] kunnen daarom verder onbesproken blijven.

4.7. Univé heeft voorts aangevoerd dat [naam 4] blijkens het zorgleefplan leed aan ‘multi-infarctdementie’ en daarom handelings- of wilsonbekwaam was. [eiseres] heeft dat betwist. Mevrouw [naam 6] , de directeur van [eiseres], heeft in dat verband tijdens de mondelinge behandeling verklaard dat sprake was van beginnende dementie en dat [naam 4] altijd zelf alle stukken (zoals zorgovereenkomsten, aanwezigheidslijsten etc.) heeft ondertekend en dat zij in staat was om dat te doen.

4.8. De rechtbank overweegt dat Univé de stelling dat [naam 4] handelingsonbekwaam was niet heeft onderbouwd. Dat [naam 4] onder curatele stond of dat er een andere concrete reden bestond om af te wijken van het in 3:32 BW neergelegde uitgangspunt van handelingsbekwaamheid is niet gesteld. De enkele gestelde omstandigheid dat [naam 4] leed aan een vorm van vasculaire dementie leidt niet zonder meer tot handelingsonbekwaamheid. Evenmin is onderbouwd gesteld dat de cessie tot stand zou zijn gekomen onder invloed van een van de in 3:44 of 6:228 BW genoemde wilsgebreken, die tot vernietigbaarheid van die rechtshandeling zou kunnen leiden, nog daargelaten dat Univé de nietigheid daarvan niet heeft ingeroepen. Voor zover de stelling van Univé dat sprake was van handelings- of wilsonbekwaamheid zo moet worden begrepen dat zij stelt dat bij [naam 4] , vanwege dementie, de met de akte van cessie overeenstemmende wil geacht moet hebben ontbroken in de zin van artikel 3:34 BW, overweegt de rechtbank dat dit enkel tot vernietigbaarheid van de rechtshandeling zou leiden. Deze is echter, zoals gezegd, ook toen tijdens de mondelinge behandeling expliciet naar de gevolgen van de gestelde wilsonbekwaamheid werd gevraagd, door Univé niet ingeroepen. Voorts kan, mede gelet op de betwisting aan de zijde van [eiseres] dat sprake was van meer dan een beginnende dementie en de stelling dat [naam 4] ook nog in staat was andere stukken te tekenen, naar de rechtbank begrijpt, overeenkomstig haar wil, uit de enkele omstandigheid dat in het zorgleefplan als diagnose multi-infarctdementie wordt genoemd niet worden afgeleid dat de wilsverklaring in de akte van cessie niet overeenstemde met haar wil. Een nadere onderbouwing of medische verklaring ter staving van de stelling dat [naam 4] als gevolg van dementie op dit punt niet in staat was haar wil in vrijheid te vormen of overeenkomstig haar wil te verklaren, is door Univé niet ingebracht. Dat de cessie voor [naam 4] nadelig is, is evenmin gesteld en spreekt zonder onderbouwing, die ontbreekt, ook niet voor zich.

4.9. Tot slot heeft Univé nog aangevoerd dat enkele data in de akten niet juist zouden zijn en dat de handtekeningen op de akten niet zouden overeenkomen met de handtekeningen op de zorgleefplannen. Wat de handtekeningen betreft kan op het eerste oog niet worden vastgesteld dat deze wezenlijk afwijken, ook niet van de handtekeningen op de zorgovereenkomsten. Deze stelling is verder ook niet onderbouwd. Bovendien gaat het om kennelijk hulpbehoevende personen, waarbij ook niet zonder meer van kan worden uitgegaan dat iedere handtekening identiek en zonder enige variatie is. Wat de data betreft, is het juist dat de zorgovereenkomsten later zijn gesloten. Dat dit niet goed is opgenomen in de akten maakt evenwel nog niet dat de akten niet voldoende bepaalbaar zijn. Voldoende is dat een akte zodanige gegevens bevat dat, eventueel achteraf, aan de hand daarvan, aangevuld met objectieve gegevens uit de administratie van de cedent, kan worden vastgesteld om welke vordering het gaat. De omstandigheid dat de akte niet de precieze (deel)vorderingen vermeldt doch enkel tot welk bedrag de vorderingen zijn gecedeerd, behoeft aan voldoende bepaaldheid niet in de weg te staan (HR 19 december 1997, ECLI:NL:HR:1997:ZC2530, NJ 1998/690 (Zuidgeest/Furness)). In het onderhavige geval is goed te herleiden om welke vorderingen het gaat, zodat ook dit verweer geen doel treft. Ten slotte merkt de rechtbank op dat Univé weliswaar opmerkingen maakt over de handtekeningen en data, maar daar geen duidelijke conclusie aan verbindt. Voor zover die opmerkingen zo moeten worden begrepen dat zij stelt dat die handtekeningen vals zijn of dat zij anderszins de echtheid van die aktes betwist acht de rechtbank dit, gelet op het vorenstaande, onvoldoende onderbouwd.

4.10. Het voorgaande leidt tot de conclusie dat een rechtsgeldige cessie heeft plaatsgevonden voor wat betreft de vorderingen van [naam 1] , [naam 2] en [naam 4] . Ten aanzien van de vordering van [naam 3] is niet voldaan aan de vereisten voor cessie zodat reeds daarom de vordering niet voor toewijzing in aanmerking komt.

4.11. Univé beroept zich tot slot nog op artikel 3:94 lid 4 BW en betoogt dat zij haar betalingsverplichting mag opschorten totdat [eiseres] haar gewaarmerkte uittreksels van de akten ter hand stelt. [eiseres] heeft ter zitting aangeboden deze stukken alsnog in het geding te brengen. Zij zal in de gelegenheid worden gesteld dit, gelijktijdig met de hierna aan de orde komende akten, te doen.

Verzekerde zorg

4.12. Vast staat dat [naam 1] , [naam 2] en [naam 4] ieder een restitutiepolis hebben afgesloten bij Univé op grond waarvan zij recht hebben op vergoeding van de kosten van verzekerde zorg zoals omschreven in de verzekeringsvoorwaarden. Dat de onderhavige zorg (verpleging en verzorging) is verleend door een niet-gecontracteerde zorgverlener is daarvoor niet van belang. De zorg, in dit geval wijkverpleging, wordt, zo bepaalt artikel 12 van de verzekeringsvoorwaarden, op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) alleen vergoed als deze verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een verhoogd risico daarop, zoals omschreven in artikel 2.4 Besluit zorgverzekering (Bzv). Indien de zorg geen verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een verhoogd risico daarop, komt de zorg niet voor vergoeding op grond van de Zvw in aanmerking, maar kan deze mogelijk wel vergoed worden op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) of de Wet langdurige zorg (Wlz). Artikel 12 van de verzekeringsvoorwaarden bepaalt voorts dat een verzekerde alleen recht heeft op vergoeding van de kosten van de zorg als hij een indicatie voor verpleging en/of verzorging heeft en er een zorgplan is opgesteld. De indicatie dient te worden gesteld door een verpleegkundige, niveau 5 (hbo-bachelor).

4.13. Univé heeft zich op het standpunt gesteld dat zij niet tot betaling gehouden is nu onvoldoende is gebleken dat sprake is van verzekerde zorg. Volgens Univé zijn de zorgplannen van verzekerden summier en worden daarin de aandoeningen waarvoor zij verpleging en verzorging nodig hebben niet duidelijk vermeld. Niet blijkt, aldus Univé, dat de zorg samenhangt met een behoefte aan geneeskundige zorg of een verhoogd risico daarop, wat vereist is om als Zvw-zorg te worden aangemerkt.

4.14. Verpleegkundige [naam 5] heeft op verzoek van [eiseres] voor de hiervoor genoemde verzekerden de indicaties gesteld en de zorgplannen opgesteld. Volgens Univé voldoen de zorgplannen niet. Ten aanzien van [naam 1] stelt Univé zich op het standpunt dat de beschreven verzorging Wmo-zorg betreft, dat niet wordt aangegeven hoe wordt toegewerkt naar zelfredzaamheid, dat evaluatiemomenten ontbreken en dat de tijd voor hulp bij het in en uit bed gaan tweemaal is opgevoerd. Ten aanzien van [naam 2] is volgens Univé onduidelijk welke medische situatie wijkverpleging rechtvaardigt en is de tijd voor hulp bij het in en uit bed gaan ook tweemaal opgevoerd. Wat [naam 4] betreft geldt eveneens dat niet duidelijk is welke medische problemen wijkverpleging vereisen, alsook dat een deel van de zorg onder de Wlz valt.

4.15. Voorop gesteld wordt dat Univé niet ‘op de stoel van de verpleegkundige’ mag gaan zitten. De verpleegkundige (BIG geregistreerd) is de ‘specialist’, en is als externe deskundige door [eiseres] ingehuurd. Ze is onafhankelijk en verleent niet de dagelijkse zorg, zodat zij geen direct belang heeft bij het ‘opplussen’ van een indicatiestelling. De verpleegkundige hanteert bij het indiceren de normen die zijn vastgelegd in het document ‘Normen voor indiceren en organiseren van verpleging en verzorging in de eigen omgeving’, opgesteld door de beroepsvereniging Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (hierna: V&VN) in juli 2014 (verder: het V&VN-document). De eerste norm houdt in dat indiceren en organiseren van zorg plaatsvindt op basis van professionele autonomie. Dat wil zeggen dat een verpleegkundige zich bij de indicatiestelling laat leiden door haar professionele inzichten in relatie tot het belang van de cliënt. Het voorgaande neemt niet weg dat de wetgever, zo blijkt uit de parlementaire geschiedenis, aan de zorgverzekeraar een “centrale rol” heeft willen toekennen, als “doelmatige, klantgerichte regisseur van de zorg” (Kamerstukken II 2003/04, 29763, nr. 3, p. 26). De zorgverzekeraar moet beoordelen of de door de verzekerde gewenste zorg tot het basispakket behoort.

4.16. Naast dit uitgangspunt van de Zorgverzekeringwet geldt bij de zorgverzekering, net als bij andere verzekeringen, dat de stelplicht en zo nodig de bewijslast ten aanzien van de aanspraak uit hoofde van de polis op de verzekerde rusten. De regel van artikel 150 Rv. is hier immers gewoon van toepassing (vgl. HR 30 maart 2018, ECLI:NL:HR:2018:469, rov. 5.2.2). Hoewel in deze zaak niet aan de orde is of de verleende zorg tot de stand van de wetenschap en praktijk behoort, is hier een soortgelijke vraag aan de orde, namelijk of sprake is van zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden zonder dat deze gepaard gaat met een verblijf in een instelling (meer in het bijzonder of de zorg verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg zoals omschreven in artikel 2.4 Bzv). Dat [eiseres] (in plaats van de verzekerden) betaling van de verleende zorg vordert, maakt het voorgaande niet anders, nu het hier gaat om door de verzekerden gecedeerde vorderingen. De plicht om informatie aan te leveren ligt dus bij de verzekerde, evenals het risico op het ontbreken van een vergoeding in het geval dat er te weinig informatie wordt aangeleverd. De hiervoor genoemde professionele autonomie van de verpleegkundige brengt niet mee dat Univé, in het licht van de rechtsverhouding die zij met verzekerden heeft, niet mag controleren of aan alle voorwaarden voor dekking is voldaan.

4.17. De indicatiestelling dient als uitgangspunt te worden genomen door Univé. Uit het rapport van het Zorginstituut Nederland genaamd ‘Verpleegkundige indicatiestelling; een nadere duiding’ van 28 maart 2019 volgt dat zorgverzekeraars een indicatie niet kunnen afwijzen louter vanwege de omvang of uit oogpunt van ‘doelmatigheid’ van zorg (paragraaf 7.3). Dat betekent echter niet dat Univé de verleende zorg alleen dan niet mag vergoeden als de verpleegkundige evident in strijd met de beroepsnormen heeft gehandeld. Univé mag een vergoedingsverzoek weigeren wanneer voor haar onnavolgbaar is dat de zorg aangewezen is. Wanneer Univé de verleende zorg in eerste instantie onvoldoende ‘navolgbaar’ vindt, dient zij de betreffende specialist (in dit geval de verpleegkundige) uit te nodigen om een toelichting te geven op de volgens Univé ontoereikende indicatiestelling en haar/hem in staat stellen de ontbrekende informatie te geven, waarbij Univé duidelijk dient te motiveren waarom de eerder verstrekte informatie niet voldeed (vgl Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden 17 december 2019 ECLI:NL:GHARL:2019:10906 en 16 juni 2020 ECLI:NL:GHARL:2020:4544). Hieraan is in zoverre voldaan dat op 9 juli 2019 een bespreking tussen partijen heeft plaatsgevonden waarbij ook [naam 5] aanwezig was. Partijen verschillen van mening over wat daar is besproken. Volgens Univé heeft [naam 5] de zorgplannen met de medisch adviseur besproken en de indicatiestellingen nader toegelicht, en heeft dat ertoe geleid dat een deel van de vordering (ten aanzien van [naam 3] en [naam 4] ) is erkend. [eiseres] heeft dat gesprek niet zo ervaren. Volgens [eiseres] is niet aangegeven dat bepaalde declaraties niet goed waren. Vast staat evenwel dat er geen verslag is opgemaakt van dat gesprek.

4.18. Univé heeft aangevoerd dat zij een team van medisch adviseurs heeft dat zelf indicaties kan stellen en goed kan beoordelen wat wel en niet vergoed dient te worden.

De rechtbank is van oordeel dat ook de medisch adviseur van Univé bij de beoordeling van de indicatiestelling zijn eigen opvatting niet zonder meer in de plaats van die van de verpleegkundige mag stellen. Er kan verschil van inzicht bestaan tussen de verpleegkundige en de medisch adviseur van Univé. Omdat het primaat bij de verpleegkundige ligt, kan bij een verschil van inzicht door Univé niet eenvoudigweg worden volstaan met een afwijzing van de ingediende declaratie(s). Daarmee stelt Univé de visie van haar medisch adviseur immers ten onrechte gelijk aan/boven die van de verpleegkundige. Wanneer de verpleegkundige in de indicatiestelling inzichtelijk en ‘navolgbaar’ maakt welke overwegingen ten grondslag liggen aan de door hem/haar gestelde indicatie, waarbij de relevante aspecten zoals complexiteit, maar ook de mogelijkheden om op grond van andere wetgeving zorg te verlenen worden betrokken, dan heeft Univé van de juistheid van die indicatie uit te gaan.

4.19. In het onderhavige geval heeft Univé gemotiveerd betwist dat aan deze inzichtelijkheid en navolgbaarheid is voldaan. In de door de verpleegkundige opgestelde zorgplannen (ook wel zorgleefplannen genoemd) van [naam 1] , [naam 4] en [naam 2] is de diagnose uitgebreid vermeld. Ook is vermeld bij welke activiteiten de verzekerden extra hulp (verpleging en verzorging) nodig hebben. Wat evenwel ontbreekt is het verband tussen de aandoeningen en de geïndiceerde verpleging en verzorging. Anders gezegd, wat is of zijn de actuele aandoeningen op grond waarvan verpleging en verzorging op grond van de Zvw voor de betreffende verzekerde noodzakelijk is (zoals bedoeld in artikel 13 Zvw) en wat zijn de doelen en de termijnen die hieraan gekoppeld kunnen worden. In die zin voldoet de verslaglegging van de verpleegkundige naar het oordeel van de rechtbank niet aan de eerdere genoemde normen uit het V&VN-document. De daarin gegeven vijfde norm houdt in dat de verslaglegging voldoet aan de V&VN richtlijn voor verslaglegging. In die richtlijn, ‘Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging’ uit 2011, is in paragraaf 2.3.3 vermeld dat in het zorgplan de zorg die de verzekerde nodig heeft wordt beschreven in aard, omvang en duur, met de daarbij gestelde doelen, alsook het gewenste resultaat en de termijn van het behalen daarvan.

4.20. Nu zoals hiervoor is overwogen de bewijslast ten aanzien van aanspraak uit hoofde van de polis op de verzekerde rust, zal [eiseres] in de gelegenheid worden gesteld om te bewijzen dat de in de zorgleefplannen van [naam 1] , [naam 2] en [naam 4] omschreven zorg verpleging en verzorging behelst in de zin van artikel 12 van de polisvoorwaarden (meer in het bijzonder dat de zorg verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg zoals omschreven in artikel 2.4 Bzv). De meest aangewezen persoon die hierover nader kan verklaren lijkt [naam 5] , die door [eiseres] in het kader van haar bewijsaanbod ook als getuige is opgevoerd.

4.21. Iedere verdere beslissing zal worden aangehouden.

5 De beslissing

De rechtbank

5.1. bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van 30 september 2020 voor het nemen van een akte door [eiseres] waarbij zij de in overweging 4.11 genoemde stukken in het geding te brengen ;

5.2. draagt [eiseres] op te bewijzen dat de in de zorgleefplannen van [naam 1] , [naam 2] en [naam 4] omschreven zorg verpleging en verzorging behelst in de zin van artikel 12 van de polisvoorwaarden (meer in het bijzonder dat de zorg verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg zoals omschreven in artikel 2.4 Bzv);

5.3. bepaalt dat, voor zover [eiseres] dit bewijs door middel van getuigen wil leveren, het getuigenverhoor zal plaatsvinden op de zitting van mr. T.P.E.E. van Groeningen in het Paleis van Justitie aan de Walburgstraat 2-4 te Arnhem op een door de rechtbank vast te stellen datum en tijd,

5.4. bepaalt dat [eiseres] in de in overweging 5.1. genoemde akte tevens de te horen getuigen en hun respectieve verhinderdagen dient door te geven, alsmede de verhinderdagen van de partijen en hun advocaten op de woensdagen in de maanden oktober 2020 tot en met februari 2021, waarna dag en uur van het getuigenverhoor zullen worden bepaald,

5.5. verwijst voor het geval [eiseres] op die roldatum heeft medegedeeld geen getuigenbewijs te willen leveren of geen getuigen of verhinderdata heeft opgegeven de zaak naar de achtste rolzitting na de dag waarop dit vonnis is uitgesproken voor vonnis of, maar alleen indien [eiseres] daarom op de onder 5.1. bedoelde roldatum heeft verzocht, naar de zesde rolzitting na de dag waarop dit vonnis is uitgesproken voor het nemen van een conclusie na niet gehouden getuigenverhoor aan de zijde van

[eiseres], waarbij deze desgewenst ook het bewijs schriftelijk kan leveren,

5.6. bepaalt voorts dat de partijen bij de getuigenverhoren aanwezig zullen zijn en, indien daartoe naar het oordeel van de rechter aanleiding bestaat, tijdens en/of na de getuigenverhoren voor de rechter zullen verschijnen om aan deze inlichtingen over de zaak te geven en deze te laten onderzoeken of de partijen het op een of meer punten met elkaar eens kunnen worden,

5.7. bepaalt dat de partijen alle schriftelijke (bewijs)stukken die zij nog in het geding willen brengen uiterlijk twee weken voor het getuigenverhoor in fotokopie aan de andere partij en aan de rechtbank toegezonden moeten hebben,

5.8. houdt iedere verdere beslissing aan.

Dit vonnis is gewezen door mr. T.P.E.E. van Groeningen en in het openbaar uitgesproken op 2 september 2020.