Artikel 4.9a

De verklaring, bedoeld in artikel 3.6 van het besluit, bevat ten minste de volgende gegevens:
a. een uniek doorlopend nummer;
b. in geval van uitslag van benzine uit een accijnsgoederenplaats, de naam, het adres en het vergunningnummer van de vergunninghouder van die accijnsgoederenplaats;
c. in geval van invoer, de naam en het adres van degene die de benzine levert;
d. de naam en het adres van de exploitant van het schip of het luchtvaartuig;
e. de naam en het registratienummer van het schip of het luchtvaartuig;
f. de plaats en de datum van levering;
g. de hoeveelheid benzine die is geleverd;
h. de naam en de handtekening van de eigenaar of de exploitant van het schip of het luchtvaartuig of van diens vertegenwoordiger aan boord van het schip of het luchtvaartuig;
i. in geval van aflevering uit een schip, de naam en het registratienummer van het schip vanwaaruit is afgeleverd.