Artikel 2

Het object van onderzoek voor de accountant bestaat uit formulier Ondertekening Langdurige zorg nacalculatie 2025 (hierna: ondertekeningsdocument) en (indien van toepassing) het consolidatieoverzicht 2025.
In dit document is mogelijk sprake van de volgende correcties:
- Correctie zorgkantoor op realisatie productieafspraak algemeen;
- Correctie zorgkantoor op restant overproductie.
Deze correcties zijn geen onderdeel van de controle. Van de accountant worden geen werkzaamheden verwacht inzake deze correcties zorgkantoor.
De nacalculatie-opgave bestaat uit meerdere documenten:
– Formulier Ondertekening Langdurige zorg nacalculatie 2025;
– Formulier langdurige zorg nacalculatie 2025;
– (indien van toepassing): consolidatieoverzicht 2025.
Het formulier langdurige zorg nacalculatie 2025 en de correcties zorgkantoor zijn te classificeren als ‘Andere informatie’. Zie hiervoor paragraaf 2.8.
Het ondertekeningsdocument van het zorgkantoor/Wlz-uitvoerder is geen onderdeel van de controle door de accountant, zoals hieronder beschreven.
De mogelijkheid tot consolidatie ontslaat zorgaanbieders niet van de verplichting om per NZa-nummer een nacalculatie-opgave (waaronder ook een ondertekeningsdocument) in te dienen.
Voor het onderzoek naar de betrouwbaarheid en nauwkeurigheid van de nacalculatie-opgave 2025 kiest de accountant een zodanige controleaanpak dat een redelijke mate van zekerheid wordt verkregen dat de in de nacalculatie-opgave 2025 opgenomen bedragen (Geconsolideerde) Totaal financieel gerealiseerde productie 2025 en (Geconsolideerde) Totaal financiële realisatie overige onderdelen 2025 in overeenstemming zijn met de geldende beleidsregels en regelingen van de NZa.
Het wordt aan de accountant overgelaten op welke wijze de accountant de controleaanpak op dit punt inricht, hoe de accountant de controlewerkzaamheden uitvoert en hoe de accountant op grond daarvan voldoende controle-informatie verkrijgt. In dit verband wordt uitdrukkelijk verwezen naar hetgeen hierover vermeld is in paragraaf 1.1 van dit controleprotocol. Het doel is niet om aan te geven welke werkzaamheden de accountant minimaal dient uit te voeren, dit wordt overgelaten aan zijn professionele oordeelsvorming.
Het beleidskader voor de controle van de productie en overige onderdelen 2025 wordt gevormd door de in tabel 1 genoemde NZa-beleidsregels en NZa-regelingen.
De in tabel 1 genoemde beleidsregels en regelingen vormen het beleidskader voor de controle door de accountant, echter uitsluitend indien en voorzover deze regels de grondslag vormen voor de in de paragraaf 2.4 vermelde toetsingscriteria. Van de accountant wordt derhalve niet verwacht dat de accountant de nacalculatie-opgave toetst aan alle in tabel 1 genoemde beleidsregels en regelingen.
De in de tabel genoemde nummers betreffen de op het moment van vaststellen van het controleprotocol geldende versie van de betreffende beleidsregel voor 2025. Het is mogelijk dat van de genoemde beleidsregels aangepaste versies worden gepubliceerd. Deze zijn gemarkeerd met een letter (bijvoorbeeld a, b of c). Het is de verantwoordelijkheid van de accountant om vast te stellen dat bij de controle de laatste versie van de betreffende beleidsregel wordt gehanteerd.
1Artikel 6 (Declaratievoorschrift verkeerde bed Wlz) van deze regeling valt, evenals voorgaande jaren, niet onder de accountantscontrole.
Bron: NZa
Om de betrouwbaarheid en nauwkeurigheid van het ondertekeningsdocument vast te stellen, gelden de volgende toetsingscriteria voor de accountant per onderdeel in het ondertekeningsdocument.
Voor de totaal financieel gerealiseerde productie over 2025 gelden de volgende toetsingscriteria:
– de gedeclareerde zorg1Het gaat hier om de gedeclareerde intramurale zorg en de gedeclareerde modulaire zorg. volgens de nacalculatie-opgave 2025 is feitelijk geleverd aan de cliënt (zie paragraaf 2.5);
– de cliënt beschikt over een geldig indicatiebesluit;
– de gedeclareerde zorg is binnen het indicatiebesluit geleverd (geldt voor modulaire zorg);
– het gedeclareerde tarief komt overeen met het tussen partijen contractueel overeengekomen tarief, en is niet hoger dan het door de NZa vastgestelde tarief.
Zorg in onderwijstijd is deels onderdeel van de totaal financieel gerealiseerde productie over 2025, waarbij bovenstaande toetsingscriteria in 2.4.1 eveneens van toepassing zijn. Voor de budgetgarantie geldt dat dit het verschil is tussen de daadwerkelijk gerealiseerde productie ‘Zorg in onderwijstijd’ en de afspraak tussen de zorgaanbieder en het zorgkantoor. De zorgaanbieder vult de gerealiseerde productie ‘Zorg in onderwijstijd’ in, waarna een rekenregel de budgetgarantie vaststelt. Deze budgetgarantie kan niet gewijzigd worden door de zorgaanbieder.
De overige onderdelen bestaan uit de Vergoeding van inrichtingskosten bij gedwongen verhuizing, Vergoeding extreme kosten van zorggebonden materiaal en geneesmiddelen, Vergoeding BRMO-uitbraak en de Vergoeding innovatie voor kleinschalige experimenten.
De accountant stelt vast dat de in de nacalculatie-opgave 2025 opgenomen bedragen voor deze onderdelen overeenkomstig de voor het jaar 2025 geldende NZa-beleidsregels en regelingen zijn bepaald. Hierbij gaat het om de volgende NZa-beleidsregels:
• Beleidsregel overige kosten Wlz;
• Beleidsregel BRMO-uitbraak.
• Beleidsregel innovatie voor kleinschalige experimenten.
De accountant controleert specifiek of de in het ondertekeningsdocument opgenomen productie over 2025 van de zorgaanbieder, in die situaties waarin sprake is van onderaanneming of uitbesteding, slechts betrekking heeft op productie waarbij de zorgaanbieder hoofdaannemer is en als zodanig is afgesproken met het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder.
De accountant maakt bij het onderzoek voor zover mogelijk gebruik van de werkzaamheden van de zorgaanbieder op basis van artikel 8 lid 4 onder e van de Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz 2025.
Inzake de feitelijke levering van gedeclareerde zorg moet de accountant vaststellen dat sprake is van zodanige interne waarborging binnen de organisatie van de zorgaanbieder, dat deze een redelijke mate van zekerheid biedt dat de zorg is geleverd en past binnen de indicatiestelling en binnen de kaders die zijn uitgewerkt in paragraaf 2.5.2.
De zorginhoudelijke toetsing van de uitgevoerde zorgactiviteiten valt buiten de scope van de controle. Dit zou problemen met de privacywetgeving kunnen opleveren, bovendien bezit de accountant geen zorginhoudelijke kennis. De accountant richt zich primair op de administratieve organisatie en interne beheersing rondom zorgregistratie en -declaratie. Het uitgangspunt van de controle door de accountant is derhalve niet een controle op dossier- of cliëntniveau.
Van de accountant wordt echter wel verwacht dat tijdens de controle verkregen informatie op dossier- of cliëntniveau wordt betrokken bij de oordeelsvorming, voor zover dit van de accountant geen nadere zorginhoudelijke beoordeling vraagt.
Voor wat betreft de feitelijke levering van gedeclareerde zorg in het kader van modulaire zorg richt de accountant zich op opzet, bestaan en, indien de accountant dit eventueel wenselijk acht, werking van de AO/IC rondom zorgplanning, -registratie en -declaratie bij de zorgaanbieder. Dit kan bijvoorbeeld door middel van een onderzoek van de planning en urenregistratie.
Steeds meer zorgaanbieders passen bij modulaire zorg een vorm van registratie toe waarbij het uitgangspunt is dat de planning de basis is voor de werkelijk geleverde en gedeclareerde modulaire zorg. Daarbij wordt het zorgplan in het algemeen uitgewerkt in een ‘arrangement’, waarbij een vorm van kwantificering plaatsvindt naar aard en hoeveelheid te leveren zorg, de periode en de frequentie. Voorwaarde voor de declaratie van modulaire zorg volgens dit principe is dat in het zorgplan en/of de zorgplanning vermeld staat welke zorg door een zorgaanbieder wanneer geleverd wordt aan de cliënt.
In het geval de zorgaanbieder een vorm van registratie toepast waarbij dit gebaseerd is op het principe ‘zorgplan/zorgplanning is realisatie’ geldt het volgende. De accountant stelt vast dat de zorgaanbieder de administratieve organisatie volgens dit principe heeft ingericht, met bijbehorende interne beheersingsmaatregelen die erop gericht zijn vast te stellen dat de modulaire zorg wordt geleverd en past binnen het indicatiebesluit van de cliënt. De accountant houdt tijdens de controle rekening met eventueel vastgestelde aanwijzingen dat de zorg mogelijk niet geleverd is of niet volgens indicatie geleverd is. Hoe de accountant dit verder vormgeeft wordt overgelaten aan diens professionele oordeelsvorming.
Indien aan bovengenoemde voorwaarden niet voldaan is, zal de accountant dit in de oordeelsvorming in de controleverklaring bij de nacalculatie-opgave meenemen.
Bij de feitelijke levering van gedeclareerde zorg met verblijf en volledig pakket thuis richt de accountant zich primair op opzet, bestaan en, indien de accountant dit eventueel wenselijk acht, werking van de zorg- en aanwezigheidsregistratie bij de zorgaanbieder. De accountant stelt vast dat de gedeclareerde zorg in overeenstemming is met de indicatie en dat de gedeclareerde aantallen in overeenstemming zijn met de zorg- en aanwezigheidsregistratie, inclusief declarabele afwezigheid. Om te bepalen of dit voldoende is om voor zijn controle op te kunnen steunen, beoordeelt de accountant welke interne beheersingsmaatregelen de zorgaanbieder terzake heeft ingericht.
Ook houdt de accountant rekening met tijdens de controle eventueel vastgestelde aanwijzingen dat de zorg mogelijk niet geleverd is. Hoe de accountant dit verder vormgeeft, wordt overgelaten aan diens professionele oordeelsvorming.2Voorbeelden van interne beheersmaatregelen zijn: aanwezigheid zorgplannen (met periodieke evaluaties), periodieke afstemming van de bezetting met de beschikbare capaciteit, de personeelsformatie, verstrekte voeding of fysieke aanwezigheidscontroles.
Ook kan de accountant bijvoorbeeld gebruik maken van een klachtenregistratie of interne managementrapportages voor aanwijzingen dat de zorg niet is geleverd.
In het geval dat de accountant tijdens de controle van de modulaire zorg en/of intramurale zorg aanwijzingen krijgt (bijvoorbeeld naar aanleiding van de beoordeling van de managementrapportages van de zorgaanbieder, de klachtenregistratie, of de door het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder bij de zorgaanbieder verrichte materiële controles) dat de zorg mogelijk niet is geleverd, zal de accountant aanvullende controles moeten uitvoeren.
Bij de uitvoering van de controle of de gedeclareerde zorg feitelijk aan de cliënt(en) is geleverd en of deze zorgdeclaraties passen binnen de afgegeven indicaties kan de accountant volstaan met een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid van 95%.
De NZa benadrukt dat de nauwkeurigheidstolerantie, die de accountant hanteert voor de controle c.q. onderzoek van het ondertekeningsdocument, alleen bedoeld is voor de opzet, uitvoering en evaluatie van de controlewerkzaamheden van de accountant. Het is niet toegestaan om de nauwkeurigheidstolerantie te gebruiken als acceptabele foutmarge voor het opstellen van de nacalculatie-opgave 2025. Het bestuur van de zorgaanbieder is verantwoordelijk voor de juistheid van het invullen van de nacalculatie-opgave 2025 en een adequate interne beheersing die hiertoe moeten leiden.
De materialiteit dient bepaald te worden als 1% van de totale productie Wlz 2025. De totale productie 2025 wordt bepaald door de bedragen ‘Totaal financieel gerealiseerde productie over 2025’ en ‘Totaal financieel gerealiseerde productie overige onderdelen over 2025’, bij elkaar op te tellen. Voor het vaststellen van feitelijke levering geldt een hogere materialiteit, namelijk 5% van de totale productie 2025.
Voor het jaar 2025 geldt het betrouwbaarheidspercentage van 95% en het nauwkeurigheidspercentage van 99% voor de optelsom van de bedragen ‘Totaal financieel gerealiseerde productie over 2025’ en ‘Totaal financiële realisatie van de overige onderdelen over 2025.’ Voor het opgetelde bedrag geldt dat de controle door de accountant zodanig moet worden ingericht dat niet meer dan 1% van dit opgetelde bedrag niet betrouwbaar en/of nauwkeurig is. Voor het aspect feitelijke levering geldt een betrouwbaarheidspercentage van 95% en een nauwkeurigheidspercentage van 95% conform de uitleg in de laatste alinea van paragraaf 2.5.2.3.
Indien sprake is van een consolidatie-overzicht bij een nacalculatie-opgave, dient de materialiteit bepaald te worden als 1% van de totale productie 2025 van alle in de consolidatie betrokken NZa-nummers. Voor feitelijke levering geldt een materialiteit van 5% van de totale productie 2025. De totale geconsolideerde productie 2025 wordt bepaald door de bedragen ‘Geconsolideerde totaal financieel gerealiseerde productie over 2025’ en ‘Geconsolideerde totaal financiële realisatie van de overige overige onderdelen over 2025’ uit het consolidatie-overzicht bij elkaar op te tellen.
Indien meerdere Wlz-uitvoerders in de consolidatie worden betrokken, gelden bij het bepalen van de materialiteit maximale waarden voor de geconsolideerde totale productie 2025. Als de geconsolideerde totale productie 2025 in het consolidatie-overzicht (bij alle Wlz-uitvoerders tezamen) hoger is dan het bedrag dat één van de in het consolidatie-overzicht opgenomen Wlz-uitvoerders toegekend heeft gekregen op basis van de verdeling van het budgettair kader (tabel 2), geldt het volgende. De accountant hanteert het laagste bedrag uit onderstaande tabel als maximum-basis voor de materialiteit voor de controle van het gehele consolidatie-overzicht.
De bedragen zijn gebaseerd op de verdeling van de contracteerruimte van het budgettair kader voor 2024 zoals gepubliceerd in Beleidsregel budgettair kader Wlz 2024 (BR/REG- 24116d)3Dit betreft de laatst definitief vastgestelde kaders binnen de Wlz. Deze bieden voldoende basis voor de bepaling van de maximale productie per Wlz-uitvoerder omdat de kaders 2025 ten opzichte van 2024 zijn gestegen. De daadwerkelijke schade Wlz 2025 voor de Wlz-uitvoerder zal daarom hoger zijn dan de definitieve kaders voor 2024. en afgerond naar beneden. Dit leidt tot de volgende bedragen per Wlz-uitvoerder:
Bovenstaande is uitgewerkt middels een (fictief) voorbeeld. Zorgaanbieder A heeft NZa-nummers bij CZ, Zorg & Zekerheid en Menzis. De totale productie van deze zorgaanbieder over alle NZa-nummers tezamen bedraagt € 950.000.000. Het maximale bedrag voor de productie bij Wlz-uitvoerder Zorg & Zekerheid (het laagste bedrag van de genoemde Wlz-uitvoerders) bedraagt € 1.670.000.000. Dit betekent dat de materialiteit in dit geval gebaseerd wordt op € 950.000.000. Het is hierbij niet relevant wat de productie per NZa-nummer of Wlz-uitvoerder zou zijn, de accountant bepaalt de materialiteit op het maximale bedrag van de financieel kleinste Wlz-uitvoerder. Als de geconsolideerde totale productie van deze zorgaanbieder over alle NZa-nummers tezamen € 1.700.000.000 zou bedragen, dan wordt de materialiteit gebaseerd op € 1.670.000.000.
Voor de strekking van het oordeel in de controleverklaring gelden de toleranties zoals vermeld in tabel 3. Indien de accountant zowel fouten in de nacalculatie-opgave 2025 als onzekerheden in de controle aantreft dan weegt de accountant deze fouten en onzekerheden bij de oordeelsvorming altijd in onderlinge samenhang.
Er is sprake van één oordeel.
Indien geen sprake is van consolidatie, geldt dat een overschrijding van de tolerantie voor de optelsom van het ‘Totaal financieel gerealiseerde productie over 2025’ en het ‘Totaal financiële realisatie van de overige onderdelen over 2025’ zal leiden tot een aangepast oordeel overeenkomstig tabel 3 ‘Uitspraak oordeel controleverklaring’.
Indien sprake is van consolidatie, geldt dat een overschrijding van de tolerantie voor de optelsom van het ‘Geconsolideerde totaal financieel gerealiseerde productie over 2025’ en het ‘Geconsolideerde totaal financiële realisatie van de overige onderdelen over 2025’ zal leiden tot een aangepast oordeel overeenkomstig tabel 3 ‘Uitspraak oordeel controleverklaring’.
Van een fout in het ondertekeningsdocument is sprake wanneer gebleken is dat – een gedeelte van – een post niet in overeenstemming is met de toetsingscriteria.
Fouten worden in absolute zin opgevat. Saldering van fouten is niet toegestaan.
Een onzekerheid in de controle/in het ondertekeningsdocument 2025 doet zich voor als gebleken is dat onvoldoende (controle-)informatie beschikbaar is om een – gedeelte van een – post als goed of fout aan te merken.
De zorgaanbieder dient alle geconstateerde fouten te corrigeren op prestatieniveau in zijn financiële- en zorgadministratie, en in de nacalculatie-opgave 2025. Dit geldt dus ook voor fouten die onder de nauwkeurigheidstolerantie blijven. Niet gecorrigeerde fouten op prestatieniveau dienen in de toelichting bij de nacalculatie-opgave 2025 door de zorgaanbieder gekwantificeerd te zijn opgenomen.
Fouten en onzekerheden in de nacalculatie-opgave 2025 die de zorgaanbieder om een bepaalde reden objectief niet kanoplossen, vermeldt de zorgaanbieder in de toelichting bij de nacalculatie-opgave 2025 met vermelding van de objectieve verhindering om te kunnen corrigeren. Deze toelichting wordt door de NZa betrokken bij de vaststelling van de aanvaardbare kosten.
De accountant dient alle tijdens de controle geïdentificeerde fouten en onzekerheden te rapporteren aan de zorgaanbieder. De accountant dient de zorgaanbieder te verzoeken alle geïdentificeerde fouten en onzekerheden te corrigeren. De accountant dient na te gaan of de zorgaanbieder de geconstateerde fouten en onzekerheden heeft gecorrigeerd, dan wel heeft toegelicht waarom de fouten en onzekerheden objectief niet kunnen worden gecorrigeerd. Fouten en onzekerheden die niet kunnen worden gecorrigeerd, moeten wel worden meegenomen in de oordeelsvorming voor de af te geven controleverklaring.
Bij het constateren van fouten en onzekerheden in de nacalculatie-opgave, gelden de volgende uitgangspunten en varianten:
A. Als de accountant (in de consolidatie op totaalniveau) afwijkingen heeft geconstateerd, vraagt de accountant de zorgaanbieder deze te corrigeren, dan wel toe te lichten (in het consolidatie-overzicht). In deze toelichting geeft de zorgaanbieder gemotiveerd aan wat de verwachte totale omvang van fouten en onzekerheden is op de nacalculatie-opgave per NZa-nummer. Geconstateerde fouten en onzekerheden dienen door de zorgaanbieder derhalve, afhankelijk van de aard van de fout of onzekerheid, geëxtrapoleerd te worden voor de nacalculatie-opgave per NZa-nummer. De basis voor deze extrapolatie licht de zorgaanbieder toe.
B. Indien de zorgaanbieder deze fouten niet corrigeert, dan wel de onzekerheden niet toelicht, brengt de accountant een rapport van bevindingen uit bij de desbetreffende nacalculatie-opgave aan het desbetreffende zorgkantoor. In dit rapport staan de fouten en onzekerheden toegelicht, die niet zijn gecorrigeerd of niet zijn toegelicht door de zorgaanbieder. Hierbij geldt de volgende procedure:
– De zorgaanbieder geeft dit aan in de desbetreffende nacalculatie-opgave per NZa-nummer;
– De accountant maakt hiervan melding in een toelichtende paragraaf in de controle verklaring bij de consolidatie.
Voor een model rapport van bevindingen, verwijzen wij naar bijlage 2.
Naast het ondertekeningsdocument 2025 is sprake van andere informatie. Die bestaat uit:
– Correctie zorgkantoor op realisatie productieafspraak algemeen;
– Correctie zorgakantoor op restant overproductie4Deze correcties zorgkantoor zijn geen onderdeel van de controle. Van de accountant worden geen werkzaamheden verwacht inzake deze correcties zorgkantoor.;
– Het formulier langdurige zorg nacalculatie 2025 (nacalculatieformulier).
Indien sprake is van een consolidatie-overzicht bij een nacalculatie-opgave, gelden naast bovenstaande informatie, ook de onderliggende ondertekeningsdocumenten van de zorgaanbieders als ‘andere informatie’. Waar in het vervolg van deze paragraaf wordt gesproken over het ondertekeningsdocument, dient in dat geval ‘consolidatie-overzicht’ te worden gelezen.
De accountant dient op grond van Standaard 720.14 de andere informatie te lezen en daarbij te overwegen of er een inconsistentie van materieel belang is tussen de andere informatie en:
1. het ondertekeningsdocument;
2. de kennis van de accountant verkregen tijdens de controle.
Daarnaast geldt voor de ‘Vragenlijst controleprotocol’ dat de accountant uitsluitend vaststelt of er een interne procedure aanwezig is (met indien nodig een specifieke toelichting hierop), gericht op de levering van passende zorg binnen het kader van artikel 9 (Administratieve organisatie en interne controle Wlz-zorgaanbieders) van de Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz 2025. Van de accountant wordt hierover geen inhoudelijk oordeel verwacht, noch een oordeel over de toereikendheid van de specifieke toelichting of interne procedure.
Indien de accountant constateert dat er een materiële inconsistentie en/of een materiële afwijking in de andere informatie lijkt te bestaan, handelt de accountant overeenkomstig Standaard 720.16.
Indien de accountant concludeert dat sprake is van een materiële afwijking in de andere informatie, handelt de accountant overeenkomstig Standaard 720.17 tot en met 720.20.